限制性液体复苏对创伤致脓毒性休克患者血流动力学及心肌损伤的影响

徐 航，刘新志

（新疆医科大学第一附属医院外科ICU，乌鲁木齐 830054）

脓毒症是由感染所引起的全身性炎性反应综合征，其病情凶险，临床变化快，可导致一个或多个脏器功能障碍，临床病死率较高。液体复苏可以在早期稳定循环功能、改善组织灌注，降低机体炎症反应，改善病死率，近年来被广泛用于脓毒性休克的救治，并被认为是脓毒症救治的常规疗法［1］。然而，目前，临床上对于脓毒症液体复苏的方法并没有统一意见。以往认为，早期给予大量液体复苏有助于患者血压恢复，促进重要器官血液灌注。最近诸多研究显示［2－3］，早期大量液体复苏有可能增加血液丢失，并进一步影响患者内环境稳定。而限制性液体复苏则可能避免这种损伤，进一步提高救治效果。为评价限制性液体复苏对创伤所致脓毒性休克的治疗效果，作者对本院收治的脓毒性休克的患者进行了对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2011年1月至2012年6月间收治的脓毒性休克患者60例，诊断标准参照2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南［4］，其中腹部创伤患者42例，胸部创伤12例，颅脑损伤6例。60例患者分为研究组和对照组，研究组30例，男18例，女12例，年龄48～78岁，平均（55.3±8.2）岁，APACHEⅡ评分（28.5±9.0）分。对照组30例，男17例，女13例，年龄49～80岁，平均年龄（56.2±8.0）岁，APACHEⅡ评分（28.8±9.2）分。两组患者性别构成、年龄和APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者立即开通2条经脉通道，其中一条为深静脉通道，均给予抗生素治疗、血管活性药物治疗，并持续监测患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）和中心静脉压（CVP），给予心电监护、监测患者血压、呼吸、血氧分压等。对照组给予积极液体复苏，即早期给予快速、足量补液，维持MAP在70mm Hg左右；研究组给予限制性液体复苏，即当MAP上升至50～60mm Hg时减慢输液速度，限制补液量，维持MAP在50mm Hg左右，同时保持呼吸道通畅，必要时给予气管插管，并寻找病因积极治疗原发病。

1.3 观察指标 记录两组患者复苏时间、液体用量，监测患者复苏前后APACHEⅡ评分，血流动力学指标（HR、MAP和CVP），心功能指标［每分输出量（CO）、每搏输出量（SV）及左心室射血分数（LVEF）］，应用酶联免疫吸附法测定患者治疗前后血浆心肌肌钙蛋白（cTnI）、N末端B型脑钠肽前体（NT－proBNP），应用Synchion生化分析仪测定血浆C反应蛋白（CRP）水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，数据以表示，计数资料采用χ2检验，计量资料比较应用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后两组患者血流动力学改变 研究组院前输液量为（258±105）mL，术前输液量为（558±226）mL，对照组院前输液量为（816±422）mL，术前输液量为（1668±780）mL，研究组输液量明显低于对照组（P＜0.01）。经救治，研究组死亡4例，病死率13.3%，对照组死亡8例，病死率26.7%，研究组病死率明显低于对照组（P＜0.01），见表1。治疗后两组HR和血乳酸水平明显下降，MAP和CVP明显升高（P＜0.05）；两组血流动力学指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组输液量及病死率比较

2.2 治疗前后两组APACHEⅡ评分及心功能比较 治疗后两组APACHEⅡ评分明显降低，CO、SV及LVEF明显升高，研究组上述指标明显优于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3 治疗前后两组患者血浆cTnI、NT－proBNP、CRP水平比较 治疗后两组患者血浆cTnI、NT－proBNP、CRP水平均明显降低（P＜0.05），研究组血浆cTnI、NT－proBNP、CRP水平明显低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表2 治疗前后两组患者血流动力学改变

表3 治疗前后两组APACHEⅡ评分及心功能比较

表4 治疗前后两组患者血浆cTnI、NT－proBNP、CRP水平比较

3 讨 论

脓毒症是由感染所引起的一种复杂的临床综合征，其临床表现多样，病情凶险，临床变化快，并可导致多器官功能障碍，甚至死亡。据估计［5］，我国每年因脓毒症死亡的患者高达400万例以上，其病死率较高。近年来研究发现，脓毒症患者血流动力学改变原因较为复杂。其主要原因是全身炎症反应综合征而引起的有效血容量不足，微循环障碍，导致组织严重缺氧，乳酸大量堆积，加重炎性反应并引发恶性循环［6］。因此临床治疗的关键在于改善微循环，重建氧供给平衡，阻止甚至扭转炎性反应。Rivers等［7］通过对脓毒症患者的救治提出早期达标疗法，即在脓毒症发生的最初6h，应积极进行液体复苏，及早稳定患者循环功能，重建氧输送平衡，可以有效改善血流动力学不稳定状态，降低炎性反应，提高救治成功率。近年来液体复苏被广泛用于脓毒性休克的救治，并被认为是脓毒症救治的常规疗法。

然而，临床上对于脓毒症液体复苏的方法并没有统一。以往认为，早期给予大量液体复苏有助于患者血压恢复，促进重要器官血液灌注。但近年来大量研究发现，积极液体复苏虽然可以在短时间内使患者血压得到恢复，但同时也造成患者血液稀释，闭塞血管再次开放，并增加血液流失。此外，早期给予大量的补液也不利于氧气弥散，导致心肌供氧不足，发生心肌损害。目前国外关于液体复苏灌注压、输液量和输液速度的相关研究较多，国内开展仍较少。国外有学者提出［8］，早期补液后将MAP维持在40～50mm Hg略高于存活最低值，并采用中等速度补液较为合适。本研究中，60例患者均为创伤所致的脓毒性休克患者，两组患者均给予液体复苏，对照组给予积极液体复苏，研究组给予限制性液体复苏。经过治疗后两组HR明显降低，MAP和CVP明显升高，说明两组患者血流动力学有所改善。研究组病死率明显低于对照组，表明限制性液体复苏可以进一步提高救治效果。

本研究还对两组患者治疗前后心功能和血浆cTnI、NT－proBNP、CRP水平进行了观察。心肌损伤是脓毒症及脓毒性休克常见的并发症［9］，也是影响患者预后的重要因素。从结果可以看出，经过治疗后两组患者CO、SV及LVEF明显升高，而研究组上述指标改善情况显著优于对照组，表明限制性液体复苏心功能改善情况积极液体复苏。这可能由于限制性液体复苏可以有效改善休克期组织脏器的灌注和供氧，减轻酸中毒，降低心肌损伤。同时限制性液体复苏可以有效调动机体自身的代偿机制，减少出血量，改善患者的预后。cTnI和NT－proBNP是反映心肌损伤的重要血清学指标［10］。其中cTnI是临床上最常用的指标之一，其特异度和敏感度均较高［11］。NT－proBNP是近年来新发现的急性冠脉综合征和充血性心力衰竭诊断及风险分层的生物学指标之一［12］，其水平与心室符合和心肌损伤程度呈正相关。本研究中治疗后两组患者血浆cTnI、NT－proBNP水平均明显降低，研究组血浆cTnI、NT－proBNP水平明显低于对照组，表明限制性液体复苏可以有效降低严重脓毒症及脓毒性休克患者心肌损伤。

综上所述，限制性液体复苏可以在维持患者血流动力的同时，减少对机体内环境的干扰，降低心肌损伤，提高救治成功率。

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