急性非ST段抬高心肌梗死冠状动脉病变与临床特点

王海艳，朱正炎

(北京市顺义区医院心内科，北京 101300)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)起病急而凶险，疾病进展迅速，病死率高，预后差，严重威胁人类健康。根据心电图有无ST段抬高，分为ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)和非ST段抬高心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)。随着人口年龄增长，肥胖及糖尿病患病率增高，以及诊断心肌梗死的高敏感的生化标志物应用，NSTEMI发病率有上升趋势[1]。本研究对NSTEMI的临床及冠状动脉造影结果进行分析，旨在了解其特点，以便对临床诊治NSTEMI提供帮助。

1 资料与方法

1.1研究对象 收集自2006年1月至2011年12月在北京顺义区医院心内科住院并确诊为NSTEMI的154例患者病历资料，男111例、女43例，年龄35～83(59.7±9.6)岁。选取同期入院的STEMI患者166例病历资料，男138例、女28例，年龄30～88(57.5±11.3)岁。

1.2入选及诊断标准 AMI诊断依据参照2004年美国心脏病学会的标准[2]。STEMI的诊断标准为：①缺血性胸部疼痛持续30 min以上，舌下含服或静脉滴注硝酸甘油未能缓解；②心电图至少2个相邻胸前导联或肢体导联中ST抬高≥0.1 mV和(或)心肌损伤标志物，如肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)或肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)升高；③AMI发病12 h以内仍有明显胸痛(疼痛程度在5分以上)。NSTEMI诊断标准：①缺血性胸部疼痛持续30 min以上，舌下含服或静脉滴注硝酸甘油未能缓解；②心电图无ST段持续抬高，可出现2个或更多的相邻导联ST段下移伴或不伴有T波倒置，并有系列演变过程；③心肌损伤标志物(CK-MB、cTnI或cTnT)升高。具有三项指标中的任何两项即可诊断[3]。STEMI除外已行静脉溶栓患者。

1.3危险因素的界定 ①血脂异常：血清总胆固醇>5.18 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇<1.04 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇>3.37 mmol/L或三酰甘油>1.70 mmol/L[4]；或目前血脂在正常范围，但既往确诊血脂异常而服药治疗中。②吸烟：按1984年世界卫生组织的标准[5]，即每日吸烟1支以上，持续1年以上。

1.4一般资料收集 记录并分析所有患者的年龄、性别、既往心绞痛、心肌梗死病史、高血压、糖尿病、吸烟、血脂代谢异常史，住院期间的实验室检查及超声心动图检查结果(如左心室舒张末期内径、左心室射血分数、节段性室壁运动异常)，住院期间的心律失常、心绞痛、心力衰竭、死亡等发生情况。

1.5心功能Killip分级的判断 Ⅰ级：尚无明显心力衰竭；Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野；Ⅲ级：有急性肺水肿，肺部啰音>50%肺野；Ⅳ级：有心源性休克等不同程度或不同阶段的血流动力学变化[6]。心脏性死亡是指由心脏原因引起的死亡。

1.6冠状动脉造影术 入选患者均于入院即刻或入院2周内行冠状动脉造影检查，其中STEMI组行急诊冠状动脉造影109例，有96例行急诊经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗。以标准的Judkins法行选择性左、右冠状动脉造影，多体位投照，由两名经验丰富的介入心脏医师共同阅片。血管狭窄程度以直径减少的百分数表示，≥50%为有意义的狭窄。按病变部位分为左主干、单支、双支和三支病变，按狭窄轻度分为轻度狭窄(50%～75%)、中度狭窄(76%～89%)、重度狭窄(≥90%)和闭塞性病变(100%闭塞)。

2 结 果

2.1两组患者临床资料的比较 与STEMI患者相比，NSTEMI组既往心绞痛和陈旧性心肌梗死史多见；性别方面，NSTEMI组女性所占比例较STEMI组高；NSTEMI组合并高血压的比例高于STEMI组。NSTEMI组梗死后心绞痛情况比STEMI组增多；NSTEMI组住院心律失常的发生率低；NSTEMI组与STEMI组在年龄、吸烟史、2型糖尿病、血脂异常、住院期间心功能KillipⅡ级以上、住院心脏性死亡方面比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.2两组患者实验室检查及超声心动图资料比较 与STEMI组患者相比，NSTEMI组肌酸激酶、CK-MB的水平低。NSTEMI组节段性室壁运动异常的发生率比STEMI组低。两组患者的血脂水平、左心室舒张末期内径、左心室射血分数的比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表1 NSTEMI组与STEMI组患者临床资料的比较 [例(%)]

NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；STEMI：ST段抬高心肌梗死；*：为t值，余为χ2值

表2 NSTEMI组与STEMI组患者实验室检查及超声心动图资料比较

NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；STEMI：ST段抬高心肌梗死；CHOL:总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；TG：三酰甘油；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；LVEDd：左心室舒张末期内径；LVEF：左心室射血分数；室壁运动异常：节段性室壁运动异常；*：为χ2值，余为t值

2.3两组患者冠状动脉病变程度及介入治疗的比较 NSTEMI组三支病变及左主干病变的比例比STEMI组高；NSTEMI组中度狭窄及重度狭窄病变较STEMI组多；NSTEMI组完全闭塞病变较STEMI组少；NSTEMI组侧支循环比STEMI组多；NSTEMI组介入治疗比例比STEMI组少。NSTEMI组单支及双支病变与STEMI组比较差异无统计学意义(表3)。

表3 NSTEMI组与STEMI组患者冠状动脉病变程度及介入治疗的比较 [例(%)]

NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；STEMI：ST段抬高心肌梗死

3 讨 论

AMI根据心电图是否伴有ST段抬高，分为STEMI和NSTEMI。两者具有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。两者均有急性起病，造成局部心肌坏死，可出现心律失常，不同程度的心功能减退，甚至猝死风险。但两者也存在显著差别，临床表现和演变存在差别，管腔粥样硬化狭窄、闭塞程度不同，预后和治疗策略不同。

本资料总结了STEMI和NSTEMI的临床特点、实验室、超声心动图和冠状动脉造影特征。结果显示，与STEMI比较，NSTEMI组患者女性所占比例较高；病史中NSTEMI组患者的危险因素较STEMI组更多，NSTEMI组高血压患病率高于STEMI组；NSTEMI组既往心绞痛、陈旧性心肌梗死病史发生率比STEMI组高。

目前认为，STEMI的发生机制主要是在冠状动脉病变的基础上发生了以纤维蛋白为主的血栓形成，造成了冠状动脉的急性完全闭塞；NSTEMI主要是以血小板血栓为主，造成冠状动脉的急性次全闭塞。本研究表明，STEMI组患者的冠状动脉完全闭塞病变比例高于NSTEMI组。NSTEMI组梗死后心绞痛比STEMI组增多，考虑与STEMI组急诊PCI再灌注治疗后缺血事件明显减少有关，本研究中STEMI组急诊PCI比例在57.8%，而NSTEMI组急性期多为保守治疗，常于1周左右之后病情稳定后行冠状动脉介入治疗；且NSTEMI组三支病变及左主干病变的比例比STEMI组高；NSTEMI组中度狭窄及重度狭窄病变较STEMI组多；NSTEMI组侧支循环比STEMI组多，梗死区域存活心肌较多，因此，梗死后心绞痛较多。NSTEMI组2例、STEMI组1例冠状动脉造影正常，考虑心肌梗死由于冠状动脉痉挛所引起，但并不能排除原有冠状动脉血栓阻塞的自然溶解。

一些研究表明，虽然NSTEMI早期病死率(最初几天)比STEMI低，但是在6个月时两者的病死率非常近似[7]。另一些研究表明，与STEMI相比，NSTEMI病死率在30 d和1年明显增多，NSTEMI出院后远期病死率增多可能与患者年龄大、有严重的心血管合并症、有效的心脏药物和PCI应用率低、接受PCI的时间延迟有关[1]。本研究中NSTEMI组介入治疗比例比STEMI组少(58.4%比80.1%，P<0.01)。

总之，STEMI患者冠状动脉闭塞病变的比例较高，侧支循环形成少，早期接受血运重建的比例高。NSTEMI患者合并危险因素较多，既往心肌梗死病史比例高，冠状动脉病变较STEMI患者重，三支病变、左主干病变、严重狭窄病变比例高，加之侧支循环建立较好，梗死区域存活心肌多，梗死后心绞痛常见，易发生再梗死；且NSTEMI早期接受血运重建的比例低。因此，应对NSTEMI的患者更要加以重视，根据危险分层，采取不同的治疗策略。对于中高危风险的患者(预计6个月病死率>3.0%)且无禁忌证患者，在首次住院96 h内行冠状动脉造影，如果需要随后行PCI术[8]。国内指南建议，对于高危的非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者主张于症状发生最初72 h内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况作血运重建治疗[9]。

[1] McManus DD,Gore J,Yarzebski J,etal.Recent trends in the incidence,treatment,and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI[J].Am J Med,2011,124(1):40-47.

[2] Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，etal.ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol，2004，44(3)：671-719.

[3] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35(4)：295-304.

[4] 中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志，2007，35(5):390-419.

[5] 孙王乐贤，严健华，赵肖奕，等.女性急性冠状动脉综合征的危险因素与冠状动脉造影特征[J].中华心血管病杂志，2012，40(11)：897-901.

[6] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：284-297.

[7] Fox KA，Anderson FA Jr，Goodman SG，etal.Time course of events in acute coronary syndromes:implications for clinical practice from the GRACE registry[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med，2008，5(9)：580-589.

[8] Gray HH，Henderson RA，de Belder MA，etal.Early management of unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction:summary of NICE guidance[J].Heart,2010,96(20)：1662-1668.

[9] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2012，40(5)：353-367.