超敏肌钙蛋白T对于诊断急性心肌梗死及心肌损伤的应用价值

罗奇智，苟秋军，陈凯东，吴雪梅，陈 群，梁红梅，彭常军，吴愿如，黄 华

(深圳市龙岗区第二人民医院 1检验科， 2内二科， 3内一科，广东 深圳 518112)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床常见的心血管疾病之一。在诸多的酶学检测指标中，肌酸激酶同工酶曾作为诊断的“金标准”，随着对肌钙蛋白研究的不断深入，逐步发现心肌肌钙蛋白表达水平对鉴别诊断心肌损伤有较高的敏感性和特异性[1]。欧美心脏研究协会在最新版的心肌梗死鉴别诊断指南中把心肌肌钙蛋白作为诊断心肌梗死的首选指标[2]。超敏肌钙蛋白T(high-sensitivity cardiac troponin T,hs-cTnT)与第三代心肌肌钙蛋白相比，检测下限明显降低，检测敏感性明显提高[3]。本研究主要探讨hs-cTnT不同表达水平对于鉴别诊断AMI及心肌损伤的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年8月至2013年5月到深圳市龙岗区第二人民医院就诊的AMI患者(符合WHO制订的AMI诊断标准[4])及同期住院非心脏病患者共255例AMI患者伴有剧烈而持久的胸痛史，或明确的心电图改变，或系列酶水平没变。其中，男138例、女117例，年龄(60.0±10.8)岁；其中合并高血压者119例(46.67%)，合并糖尿病者49例(19.22%)，有吸烟史者44例(17.25%)。以hs-cTnT表达水平不同分为低于下限组(≤3 μg/L)、中间组(3～14 μg/L)、增高组(≥14 μg/L)，所有患者均签署知情同意书。

1.2生化指标检测 入选患者均采用美国贝克曼DXC800全自动生化分析仪检测进行血糖、血脂、尿酸、同型半胱氨酸、高敏C反应蛋白、脑钠肽前体、肾小球滤过率检测，血糖、血脂、尿酸、同型半胱氨酸、高敏C反应蛋白、肾小球滤过率；采用德国罗氏 cobas h 232分析仪检测脑钠肽前体。

1.3hs-cTnT检测 选用德国罗氏E170化学发光分析仪，采用电化学发光免疫分析法，试剂选用罗氏公司配套试剂，采集所有受试者空腹后12 h的静脉血3 mL，以离心半径25 cm，3000 r/min离心15 min，取上清液检测hs-cTnT水平，严格按照试剂盒说明操作。

2 结 果

2.1不同hs-cTnT表达水平组基线资料比较 255例患者中，低于下限组121例，中间组106例，增高组28例。中间组和增高组男性、年龄及增高组基线资料显著高于低于下限组(P<0.05)(表1)。

表1 不同hs-cTnT水平组别人群基线资料比较

a与低于下限组比较，P<0.05；*为χ2值，余为F值

2.2hs-cTnT水平决定因素相关性分析 以hs-cTnT为自变量进行多因素回归分析，发现年龄、男性、脑钠肽前体、空腹血糖与hs-cTnT水平呈正相关(P<0.05)，肾小球滤过率与hs-cTnT水平呈负相关(P<0.05)(表2)。

表2 hs-cTnT表达水平影响因素相关性分析

2.3hs-cTnT表达水平对心肌缺血损伤预测价值 低于下限组AMI及心肌损伤10年发生风险OR=1.00；以hs-cTnT≤3 μg/L(低于下限组)为参照组，中间组、增高组AMI及心肌损伤10年发生风险显著高于低于下限组(OR3.232，95%CI2.254～4.653，P<0.01；OR2.184,95%CI1.685～4.654,P<0.01)。

3 讨 论

肌钙蛋白T作为调节横纹肌收缩的调节蛋白，绝大部分以复合体的形式存在于细肌丝上，正常血液中浓度极低，当心肌细胞受损时，游离的肌钙蛋白随血液循环进入外周血中，高浓度时会持续7 d以上，峰值可达到正常的20～50倍[5]，表现出极高的组织特异性，是鉴别诊断心肌损伤的高敏感性和高特异性的标志物。临床检验中常用的为第4代cTnT检测试剂，检测的低限值为10 μg/L，变异系数为35 μg/L。hs-cTnT能够检测到的下限为3 μg/L，99%百分位数为14 μg/L[6-7]，符合更加理想心肌损伤标志物检测的要求。

本研究结果表明，以hs-cTnT表达水平进行分组，134例可以检测到hs-cTnT≥3 μg/L，占52.55%，其中28例可以检测到hs-cTnT≥14 μg/L，占10.98%。同时以hs-cTnT表达水平不同进行分组，中间组和增高组男性、年龄及增高组年龄、男性、合并高血压、糖尿病、吸烟史的基线资料高于低于下限组，提示hs-cTnT表达水平(3 μg/L)可能为区分是否有心脏病的一个标志，hs-cTnT≥3 μg/L可能有发生心肌损伤的可能，hs-cTnT≥14 μg/L可能为AMI。de Filippi等[8]在对平均年龄70岁以上AMI患者hs-cTnT检测，66.2%可以检测到肌钙蛋白(≥3 μg/L)，同时16.6%患者的hs-cTnT≥12.94 μg/L，与本研究结果基本一致。

本研究对hs-cTnT表达水平的多因素相关性分析结果显示，hs-cTnT表达水平与年龄、男性、脑钠肽前体、空腹血糖呈正相关性，而与肾小球滤过率呈负相关性，这可能与心肌损伤患者肌钙蛋白释放有关，在心肌梗死患者中，无痛性心肌梗死或无症状心绞痛极为常见[9]，机体的炎症过程都会导致肌钙蛋白的释放，提示应重视高血压、糖尿病、吸烟等心血管危险因素[10]。de Filippi等[11]报道，脑钠肽前体表达水平>190 μg/L是心血管死亡及心力衰竭的独立预测因子，本研究也证实了这一点。根据1970年WHO对AMI定义标准中判断标准值0.1 μg/L来衡量，可以看出，由于循环中肌钙蛋白的升高，表现出明显的敏感性不足，在深圳市龙岗区人群中表现出明显的不适应性，也就是说现有的hs-cTnT检测方法可以更准确地检测到比传统肌钙蛋白检测方法更低的肌钙蛋白水平，能够检测到更轻微的心肌损伤。2009年Keller等[12]应用传统肌钙蛋白和超敏肌钙蛋白I评价AMI早期诊断和危险分层价值时，也证实超敏肌钙蛋白检测的诊断灵敏度和特异度分别为90.2%与90.7%。

进一步研究超敏肌钙蛋白不同表达水平对心肌损伤的预测价值可以明显看到，中间组、增高组AMI及心肌损伤10年发生风险显著高于低于下限组，这也从另一个侧面说明hs-cTnT表达水平≥3 μg/L、≥14 μg/L对于鉴别诊断心肌损伤和AMI的意义。但本研究也发现，增高组相对于中间组而言，预测水平并没有随着hs-cTnT表达水平的增加而呈直线增加。这一结果与Zethelius等[13]的研究大体一致，与Postea等[14]所报道的又有所区别，但可以肯定的是，超敏肌钙蛋白表达水平对于预测心肌损伤具有重要的价值。

综上所述，超敏心肌钙蛋白作为鉴别诊断心肌损伤的一种特异性标志物，检测下限更低，敏感性更好。hs-cTnT表达水平越高，诱发心肌损伤与心肌梗死的可能性就越大。

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