小儿行疝气手术麻醉复合用药的研究进展

陈 明(综述)，王志发，郝在军※(审校)

(1.内蒙古医科大学，呼和浩特 010000； 2.内蒙古鄂尔多斯市中心医院麻醉科,内蒙古 鄂尔多斯 017000)

小儿疝气即小儿腹股沟疝，主要指先天性斜疝和脐疝，是小儿外科的常见疾病之一。在人体发育的胚胎时期，腹股沟处有一个“腹膜鞘状突”，可以帮助睾丸降入阴囊、辅助子宫圆韧带的固定。有些小儿在出生后，腹膜鞘状突不能完全关闭，致使腹腔内的小肠、网膜、卵巢、输卵管等可以进入此鞘状突，形成小儿疝气。疝气的发生率为1%～4%，男性是女性的14倍，早产儿更高，且可能发生于两侧[1]。小儿由于其各脏器发育尚不成熟，呼吸、循环系统受气腹干扰较成人明显，手术成为其主要的治疗方法，适宜的麻醉方法是手术成功的必要基础。

1 氯胺酮复合麻醉

氯胺酮为苯己呱啶的衍生物，是非麻醉性镇痛药类的麻醉药，是一种传统经典的全麻药，它的镇痛作用强，起效迅速而完善，经常用于短小手术。氯胺酮用于<3个月的婴幼儿，分布容积与年长儿童相似，但是消除半衰期延长[1]。氯胺酮麻醉特征之一是血压和呼吸维持很好，但婴幼儿大剂量使用易出现呼吸抑制和呼吸暂停，婴幼儿可见到伴有角弓反张的全身肌痉挛。氯胺酮具有术中增加唾液腺和气管腺体的分泌，且术后有残余精神异常、恶心呕吐等不良反应。单独使用氯胺酮维持小儿疝气手术的麻醉并不理想。

1.2氯胺酮复合瑞芬太尼 瑞芬太尼是最新的阿片类受体激动剂，是一种由酯酶代谢的强效激动剂，在体内经血浆和组织酯酶分解，作用时间短，可控性好，其起效迅速且极快消失(5～10 min)，持续注药或重复用药均不产生蓄积现象，可以持续输注至手术结束而不会造成苏醒延迟和呼吸抑制，是一种较为理想的麻醉性镇痛药。瑞芬太尼的明显不良反应是呼吸抑制，但当剂量为3 μg/(kg·min)时很少引起呼吸抑制[5]；瑞芬太尼不抑制心肌收缩力，但可引起心动过缓，如单次静推剂量较大，容易出现心动过缓和呼吸抑制，故适宜持续泵注，其镇静作用差。全麻复合瑞芬太尼常有严重术后疼痛，需要更多镇痛药，此种现象为急性阿片类耐受。瑞芬太尼激活δ阿片受体可诱导N-甲基-D-天冬氨酸受体功能增强，小剂量N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂氯胺酮可以抑制急性阿片耐受。Hahnenkamp等[6]报道，瑞芬太尼可以激动不同的N-甲基-D-天冬氨酸受体亚基组合，其机制很可能是氯胺酮阻滞了中枢N-甲基-D-天冬氨酸受体防止了急性阿片类耐受的产生，表现为术后疼痛减轻。薛昀等[7]研究表明，小剂量的氯胺酮并不延迟苏醒或拔管时间，在不增加不良反应的情况下，可降低术后疼痛。氯胺酮复合瑞芬太尼应用于小儿疝气手术，循环更稳定，苏醒更迅速，是比较理想的麻醉方法。

1.3氯胺酮复合异丙酚 异丙酚是一种新的快速短效全麻药，镇静催眠作用迅速、平稳，苏醒快，有一定的镇痛作用。异丙酚通过激活γ-氨基丁酸受体——氯离子复合物对中枢神经系统产生抑制作用，其起效快，维持时间短，醒后无宿醉感，并且有利于维持血流动力学的稳定。胡洁等[8]发现，部分患儿麻醉诱导后发生呼吸暂停，这与两药都具有呼吸抑制作用相关，联合给药后药物作用相加，而减慢推药速度和面罩吸氧均可减轻其对呼吸的不利影响。异丙酚在体内无蓄积，苏醒迅速且可使外周阻力降低，部分抵消了氯胺酮的毒性作用，而且异丙酚本身具有一定的镇吐作用，术中呼吸循环稳定，恶心、呕吐等并发症发生率低。张慧芳等[9]研究发现，氯胺酮复合异丙酚应用后，呼吸抑制和惊厥发生率低，其机制可能是：一方面，氯胺酮的交感兴奋作用可对抗异丙酚的心血管抑制效应；另一方面，氯胺酮镇静作用可加强麻醉效果，减少异丙酚的用药量，降低因异丙酚注射过量和过快引起的呼吸及循环抑制等的发生率，有利于维持血流动力学的稳定。因此，小儿疝气中应用氯胺酮复合异丙酚的呼吸抑制和惊厥发生率低，麻醉效果比较理想。

1.4氯胺酮复合骶管阻滞麻醉 骶管阻滞麻醉是小儿外科手术中常用的麻醉方法，其操作方法简单，安全有效。张苏银等[10]报道，行骶管穿刺后注射1.0%～1.5%利多卡因8～10 mg/kg(含1∶30万肾上腺素)，术中根据情况追加氯胺酮1～2 mg/kg，在氯胺酮基础麻醉下行穿刺可使患儿安静入睡，不会出现患儿不合作现象。穿刺时操作应轻柔，因为小儿骶骨是软骨，未完全骨化，应防止进针过深或穿过骶骨，引起并发症。此外，小儿骶管内蛛网膜囊位置较低，如穿刺过深易误入蛛网膜下腔造成全脊髓麻醉，所以要提高警惕。小儿骶管短、容积小，生理弯曲不明显，且小儿硬膜外间隙由疏松结缔无纤维小梁的脂肪填充，因此从骶管给药，药物可向胸部硬膜外扩散。氯胺酮复合骶管阻滞麻醉止痛完善，肌松良好，心血管并发症少，血流动力学稳定，苏醒快。此方法尤其适用于2岁以下小儿，可减轻患者的经济负担，适合在基层医院推广使用。

2 七氟烷复合麻醉

七氟烷是新型具有芳香味的吸入麻醉药，具有血气分配系数低、诱导迅速、吸收和恢复快等特点，在麻醉诱导和麻醉维持中易于控制。七氟烷对心血管抑制有限，麻醉时小儿心血管系统稳定，可安全用于脊柱手术中控制低血压。七氟烷有香味且对呼吸道无刺激，患儿乐于接受，通过面罩紧闭法吸入，迅速进入无意识状态，消除了患儿的紧张和恐惧，对保护其心理健康有益。据报道，本方法适用于毛细支气管炎患儿，采用压缩雾化吸入驱动装置进行被动吸入治疗，无需配合呼吸技巧，药物被雾化成颗粒，经面罩随着吸气直接喷吸在呼吸道靶器官，迅速而有效的解除支气管痉挛，降低呼吸道高反应性，缓解喘憋等呼吸困难症状[11]。雾化吸入药液具有患儿无痛苦、起效快、效果肯定、操作简单等优点。对于感冒初愈及呼吸道分泌物较多的小儿可作为首选。

2.1七氟烷复合氯胺酮 在麻醉诱导方面应用七氟烷联合小剂量氯胺酮，既减少肌内注射氯胺酮的痛苦，又缩短了诱导时间[12]。此方法虽有很多优点，但仍有呼吸抑制和反流误吸的可能性，所以术中仍要密切观察生命体征，备好抢救插管等一系列物品，及时处理一过性呼吸抑制等并发症[13]。单独使用氯胺酮肌内注射起效时间慢，消除慢，需要麻醉医师长时间监护，且躁动发生率较高。小儿术后躁动直接影响着术后恢复的整个过程，且小儿自控能力较成人差。王英伟[14]报道，使用小剂量氯胺酮的理论依据在于氯胺酮的催眠浓度(1.5～2.5 mg/L)，因此无明显影响七氟烷麻醉的苏醒时间，降低七氟烷麻醉后的苏醒躁动发生率。

2.2七氟烷复合小剂量芬太尼 静脉复合小剂量芬太尼不但可以加强术中镇痛效果，减少七氟烷的吸入量，同时可以大大降低七氟烷麻醉后的烦躁等不良反应的发生率。七氟烷复合小剂量芬太尼在小儿疝气手术麻醉中的安全性更高，麻醉深度更易于掌握。贾珍等[15]研究发现，小剂量的芬太尼不影响患儿呼吸的恢复，且能达到有效的止痛作用，取得了较好的麻醉效果。Hung等[16]在小儿七氟烷吸入诱导期间给予静脉注射1～1.5 μg/kg芬太尼，也有效减少了小儿苏醒期烦躁的发生。因此，七氟烷和麻醉性镇痛药合用，可以发挥各自特点，为手术提供良好条件。

2.3七氟烷复合瑞芬太尼 瑞芬太尼具有起效快、维持时间短、镇痛作用强、半衰期短等特点，能降低伤害性刺激的应急反应，增加对支气管及呼吸道操作的耐受性。持续注射或重复用瑞芬太尼均不产生蓄积现象，是一种较为理想的麻醉性镇痛药，但其镇静效果较差[17]。七氟烷对呼吸抑制及心血管系统影响小，使患儿进入麻醉迅速、平稳、苏醒更快，是一种较为理想的镇静药。有研究发现，七氟烷复合瑞芬太尼用于小儿疝气手术，术中循环稳定，分泌物少，术后苏醒迅速，麻醉效果理想[18]。

3 结 语

小儿疝气的麻醉方法很多，近年来在研究者的努力下也有了较多新进展，但是迄今为止仍没有一种方法能显示出其较其他方法明显的优越性，对麻醉医师麻醉掌握的熟练程度也提出了较高要求。新型方法的应用效果、安全监测等仍需要广大麻醉工作者进一步的研究探索，早日实现临床的合理应用，为患儿最大限度地减轻手术痛苦，提高手术安全性。

[1] 陈煜,连庆泉.当代小儿麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2011:201.

[2] 陈亚男,唐秀晨,宋新亮,等.咪达唑仑可预防氯胺酮麻醉下小儿疝气术后躁动[J].临床合理用药,2010,3(1):56.

[3] 张宝玲,张崇岳.小儿氯胺酮、安定复合麻醉的体会[J].现代医药卫生，2005,21(1):79-80.

[4] 李小燕.氯胺酮复合力月西静脉麻醉用于小儿疝气修补术[J].中外医疗,2008,27(4):75.

[5] Klemola UN，Hiler A.Tracheal Intubation.after induction of anesthesia in children with propofol-remifentanil or propofol-rocuronium[J].Can J Anaesth，2000，47(9):854-859.

[6] Hahnenkamp K,Nollet J,Van Aken HK,etal.Remifentanil directly activates human N-methy-D-aspartate receptors expressed in Xenopus laevis oocytes[J].Anesthesiology,2004,100(6):1531-1537.

[7] 薛昀,吴新民.氯胺酮减轻瑞芬太尼所致术后急性阿片类耐受[J].中国疼痛学杂志,2007,13(6):330.

[8] 胡洁,张瑞冬,白洁.氯胺酮复合异丙酚麻醉用于小儿五官科日间手术的分析[J].医学临床研究,2011,4(28):611.

[9] 张慧芳,王亚平.氯胺酮复合异丙酚麻醉在小儿疝高位结扎术中的应用[J].麻醉与镇痛,2012,3(19):82.

[10] 张苏银,方永娟.氯胺酮复合骶管阻滞用于不同年龄小儿疝气的临床体会[J].现代中西医结合杂志,2010,19(20):2558.

[11] 程亮,朱明.喉罩七氟醚吸入在小儿疝气麻醉中的应用[J].淮海医药，2009,27(4):333.

[12] 张成炬,林全阳.七氟醚联合小剂量氯胺酮全麻在小儿斜疝手术中的应用[J].临床麻醉学,2009,11(25):953.

[13] 刘敏,胡鹏,芦智波,等.七氟醚复合氯胺酮麻醉在小儿疝气手术中的应用[J].现代中西医结合杂志,2011,20(23):2945-2946.

[14] 王英伟.小剂量氯胺酮的临床应用[J].国际麻醉学与复苏杂志,2006,27(6):381-382.

[15] 贾珍,石秀丽.小剂量芬太尼消除七氟烷小儿全麻苏醒期躁动的临床观察[J].山东医药,2010,50(16):73.

[16] Hung WT,Chen CC,Liou CM,etal.The effects of low-dose fentanyl on emergence agitation and quality of life in patients with moderate developmental disabilities[J].J Clin Anesth,2005,17(7):494-498.

[17] 吴新民,叶铁虎,岳云.国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价[J].中华麻醉学杂志,2003，23(4):245-248.

[18] 黄朋.七氟醚复合瑞芬太尼与氯胺酮在小儿疝气手术中应用的比较[J].中国社区医师,2012,8(14):139.