电风暴的治疗新进展

2014-03-27 06:07综述郭继鸿审校

医学综述 2014年2期

刘鹏(综述)，郭继鸿(审校)

(1.北京煤炭总医院心内科,北京 100028; 2.北京大学人民医院心内科,北京 100044)

电风暴的概念最早在20世纪90年代被提出，其表现为短时间内反复出现的以恶性室性心律失常为特征的一系列心电不稳定状态，和后来部分学者所提出的室速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴以及置入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)风暴是同义语。由于电风暴极为凶险，一旦发生可迅速恶化，如治疗不及时或方法不得当，可导致患者在短时间内死亡。近年来，人们对电风暴的认识逐渐加深，并出现了一些新的治疗手段和方法，现将最新的研究进展介绍如下。

1 电风暴定义及发生率

1.1电风暴的新定义 2006年美国心脏病学会/美国心脏病协会/欧洲心脏病学会《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》首次将室速风暴定义为24 h内自发2次或>2次的室性心动过速或心室纤颤，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床综合征[1]。近年来，随着ICD的广泛应用，电风暴又被重新定义，现在是指24 h内发作3次或3次以上明确的室性心动过速或心室纤颤，需要电除颤[抗心动过速起搏(anti-tachyarrhythmia pacemaker,ATP)或电击]治疗的临床综合征[2-5]。新定义的诊断条件较以前更为严格，应用范围也更广。标准中之所以包含ATP治疗是基于两个原因：首先，当ICD自动给予ATP治疗时并不能立即发出警报，真实的电风暴发生率有可能被低估；其次，每一次ICD的单独放电都需要心脏科医师仔细评估，因为它可以是真实的隐匿的电风暴，也可能是引发ATP治疗的其他快速心律失常。

1.2电风暴的发生率 1996～2006年这10年间，已有多个研究中心报道了置入ICD患者的电风暴发生率。由于电风暴的定义不统一，各项研究得出的结果相差很大。按照最新定义，多项观察期为1～3年的二级预防研究(仅限ICD置入患者)，它们所报道的电风暴发生率为10%～28%(表1)。

表1 不同作者报道的电风暴发生率

2 电风暴的临床表现以及心电图特征

2.1电风暴的临床表现电风暴发生时体内儿茶酚胺水平在短时间内上升数十倍,甚至上千倍，致使Na+、Ca2+大量内流，K+外流，引发室性心动过速和心室纤颤。患者多起病急骤、病情危急、室性心动过速和心室纤颤反复发作，对药物不敏感，往往需要多次电除颤，病死率极高。发作时突出的症状表现为：①晕厥，往往是首发症状，心电图可记录到频发的室性心动过速/心室纤颤，部分患者表现为心脏性猝死；②顽固性室性心动过速和心室纤颤，很少能自发终止，抗心律失常药物疗效差，需反复多次电转复和电除颤；③ 其他，可有心率、呼吸加快，血压升高等表现，如有严重的基础心脏病，可加重或并发心力衰竭、急性冠状动脉综合征等。

2.2电风暴的心电图特征

2.2.1预警性心电图特点 ①长QT综合征；②短QT综合征；③T波电交替或T波损伤性改变，如T波异常高尖、宽大畸形、Niagara样T波等；④ST段抬高呈巨R型或墓碑型；⑤异常J波(增高、增宽)，尤其是缺血性J波或特发性J波，J波呈慢频率依赖性；⑥U波异常增高或倒置加深；⑦常见联律间期不等、多源、多形性室性期前收缩或出现极短联律间期(≤300 ms)的室性期前收缩；⑧室性期前收缩后伴发一过性缺血型ST-T段压低或抬高，可误诊为变异型心绞痛。以上所述心电图表现往往出现在电风暴来临之前[14-16]，提示交感神经激活。

2.2.2发作时心电图特点 ①室性心动过速、心室纤颤往往持续或反复发作，需紧急药物干预或电复律；②室性心动过速频率极快，一般在250～350次/min，节律不规则；③室性心动过速大多呈多形性、尖端扭转型，极易恶化为心室纤颤；④电转复效果不佳，室性心动过速、心室纤颤仍反复发作，多数患者应用β受体阻滞剂有效。

3 电风暴的治疗

3.1药物治疗目前认为，静脉注射β受体阻滞剂是治疗心室电风暴最为有效的方法。交感神经兴奋后，一方面心肌细胞4相自动除极速率加快，自律性升高(或通过触发活动机制)，从而诱发心律失常；另一方面缩短不应期，改变传导性促进折返的发生；最严重的后果是交感神经可降低心室纤颤阈值。β受体阻滞剂通过阻断中枢神经的β受体，降低交感神经的张力，进而发挥抗心室纤颤作用。电风暴发生时，由于体内高水平的儿茶酚胺及高交感神经活性，使一些抗心律失常药物的疗效下降或无效。当β受体阻滞剂抑制交感兴奋后，可使Ⅰ类、Ⅲ类抗心律失常药物的作用得到恢复。有报道称，急性期静脉使用胺碘酮，可以使大部分患者的电风暴在较短的时间内得到纠正[17]。

3.2ICD ICD被认为是目前治疗和预防电风暴发作的最佳非药物方法。对于冠状动脉严重病变所导致的室性心动过速/心室纤颤，部分患者经冠状动脉介入治疗改善心肌缺血后，无需再置入ICD；对于已置入ICD的患者，有可能会因心力衰竭加重、频繁调整抗心律失常药物、应激、焦虑、腹泻和低钾血症等诱发电风暴。酌情调整ICD的相关参数，静脉给予β受体阻滞剂与胺碘酮治疗可显著减少ICD放电。

3.3经导管射频消融治疗 1993年，Willems等[18]最先对置入ICD后持续性室性心动过速的患者实施了射频消融治疗，依据术中室性心动过速能否被诱发选择激动顺序标测或起搏标测寻找靶点。6例患者手术均获得成功，其中1例患者术后24 h死于心力衰竭，但术后单纯阵发性室性心律失常的复发率高达80%。Sra等[19]首次将电解剖标测技术应用于消融电风暴，对19例出现过电风暴的患者行射频消融手术，经过26周的随访，有66%的患者未再复发。1例患者在术中出现心脏压塞，经过心包穿刺放液后脱离危险。Marrouche等[20]报道了对缺血性心脏病并发电风暴的患者行射频消融手术的单中心研究结果，该研究共包括8例反复发生心室纤颤且对药物治疗无效的患者，以标测触发心室纤颤的室性期前收缩为消融靶点，其手术的即刻成功率达到100%。经过1年多的随访，1例患者出现了1次心室纤颤，1例患者有阵发性室性心律失常发作。Carbucicchio等[21]发表了迄今为止最大样本量的对电风暴实施消融手术的报道，95例患者均有器质性心脏病，包括缺血性心脏病和致心律失常性右心室发育不良等，手术的即刻成功率也达到100%。经过2年多的随访，92%的患者无电风暴复发，66%的患者无室性心动过速再发。随访期间无死亡病例、也无其他并发症发生。

3.4双侧交感神经阻滞交感神经的过度激活是导致电风暴发生的根本原因，抑制或阻断交感神经就成为治疗电风暴的主要思路。采取左侧心脏交感神经阻滞术能够降低伴有严重室性心律失常患者发生致命性室性心动过速/心室纤颤及心脏猝死的发生率，但事实证明仅有左侧心脏交感神经阻滞术治疗显然是不够的。一些学者尝试采用双侧交感神经阻滞(bilateral cardiac sympathetic denervation，BCSD)治疗电风暴，但只是零星的个案报道。2012年，Ajijola等[22]系统完整地报道了关于BCSD治疗电风暴的结果，共有6例患者纳入研究，包括男5例、女1例，年龄47～75岁，左心室射血分数为15%～40%；5例患者为单形性室性心动过速，1例为多形性室性心动过速。5例单形性室性心动过速患者中有4例既往接受过室性心动过速的心内膜消融，其中2例同时接受过心外膜消融。所有患者均先接受最大耐受量的β受体阻制剂(50%美托洛尔，50%卡维地洛)和胺碘酮治疗，有50%的患者曾经服用过利多卡因和美西律片；6例患者均接受BCSD治疗直至出院，其中1例患者对BCSD完全无反应，其余5例患者显示BCSD治疗后室性心律失常的发生率显著下降。3例置入ICD的患者再无放电，也未启用ATP治疗，1例患者放电的次数和ATP治疗的频率下降>50%，1例体外除颤的次数由术前的11次降为0次。需要注意的是，这6例患者中有2例死亡，1例出院后第89天死亡于心力衰竭，另1例死于出院后第21天，原因不详。该研究虽然是迄今为止纳入BCSD病例数最多的临床试验，但毕竟只有6例，样本量过少。理论上，BCSD带给患者的益处是显而易见的，包括干扰星状神经节的逆向重构，减少心肌之间或星状神经节之间致心律失常的神经信号转导等。动物实验显示，分别比较左侧、右侧和双侧交感神经阻滞，BCSD具有最有效的抗心律失常作用。因此，对于持续或无休止的室性快速心律失常，如无更好的治疗手段，BCSD不失为一种可供选择的治疗方案[23]。

4 电风暴的预后

约有80%的电风暴患者需要住院治疗，尤其是置入ICD并接受电击治疗的患者(如果电击>3次，住院率可达100%)。电风暴发生后，患者血流动力学不稳定，生活质量大为下降，可出现焦虑、惊恐等精神症状，患者的病死率也明显上升。在抗心律失常药与置入除颤器的比较试验研究中，发生过电风暴的患者其全因病死率升高2倍，风险主要集中在电风暴后的最初3个月。Verma等[10]发现，置入ICD的患者如出现过电风暴，其病死率同样会升高，其死亡不是集中出现在前3个月，而是要稍晚些，死因与心力衰竭恶化有关。

5 小结

电风暴的治疗对临床医师来说极具挑战性。电风暴一旦发生，后果极其严重，往往伴随着高病死率。电风暴的最新定义是指24 h内发生≥3次的室性心动过速、心室纤颤事件，发生机制是短时间内交感神经的过度激活。静脉注射β受体阻滞剂是急性期最有效的药物治疗手段，对于合适的患者也可置入ICD治疗。此外，射频消融、双侧交感神经阻滞术等也是可供选择的治疗方法。

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