穆 静,孙建荣
(北京市回民医院儿科,北京 100054)
随着医疗科学技术的发展、围生医学水平的提高及医疗条件的改善,使早产儿的生存率明显提高,但其神经系统未发育成熟,极易出现大脑缺氧、缺血及颅内出血等脑损伤,即使是未出现脑损伤的早产儿,由于子宫内外环境差异极大,也有一定的概率使大脑发育受到影响,出生后及成长过程中出现神经发育的异常[1-2]。早检查,及时发现,可采取有效的干预措施,促进早产儿脑发育,可极大地提高新生儿的生存质量。因此,本研究采用新生儿神经行为测定(neonatal behavioral neurological assessment,NBNA) 法对分娩的早产儿进行临床研究,现报道如下。
1.1一般资料 选取北京市宣武区妇幼保健院2006年1月至2011年1月分娩早产儿90例,其中男49例、女41例,胎龄29.5~36.2(32.7±3.2)周,产妇年龄21~38岁。纳入标准:所有入选早产儿胎龄均为<37周的活产早产儿;排除标准:合并新生儿呼吸窘迫综合征、窒息、核黄疸、败血症、脑室内出血、脑室周围白质软化等早产儿并发症以及合并严重的肝、肾、心脏并发症的患儿。
1.2研究方法
1.2.1测查工具 长方形红色塑料盒、手电筒、小球各一个。
1.2.2检查时间 90例早产儿均以纠正胎龄40周后2~3 d、12~14 d、26~28 d进行NBNA 20项检查。
1.2.3检查方法 选择两次喂奶中间睡眠时间,室温调整为24~28 ℃,检查顺序为新生儿睡眠时开始,先测声音和光,然后打开被包,脱去衣服,对四肢活动情况进行检查,包括做上、下肢弹回,围巾征和腘窝角,然后拉成坐位,扶起做直立支持反应,检查竖头能力,放置及踏步反应,平放置仰卧位时做牵拉、握持、拥抱反射反应,吸吮反射测试视早产儿吃奶情况而定,如新生儿吃奶很好,则可不测试,最后进行对说话人脸反应、红球反应及格格声反应,所有检查均在10 min 内完成,并及时记录。
1.3评价标准 进行NBNA分析[3],由具有测试资格的医师进行评价,共20项,包括一般状态3项,主动、被动肌张力8项,行为能力6项,原始反射3项;评分采用0分、1分、3分三个分度,总分为40分,以<35 分为神经行为异常。测定要求在安静、背光半暗和温暖(22~24 ℃)的环境中,并在吃奶后1~2 h开始检查。
1.4干预方法 对NBNA判定为神经行为异常的患儿进行针对性干预,包括营养脑细胞(肌内注射胞磷胆碱钠等),同时进行针对性治疗(输注神经节苷脂液,并配合脑循环和中医按摩)。对红球、人脸追视不足的早产儿,指导家长给予感官刺激,同时对听觉、视感、知觉进行强化训练;头竖立不成功和困难的早产儿,进行抬头、竖头锻炼,增强颈部力量;对主、被动肌张力反应不敏感的早产儿,给予按摩、抚触及针对性训练,神经行为严重异常的早产儿转入神经康复科作进一步治疗。
1.5观察指标 观察神经行为异常的患儿出生时、纠正后2~3 d、12~14 d、26~28 d(纠正胎龄至足月后)的发育基本情况及NBNA评分。
2.1神经行为异常早产儿不同时段发育情况 本组90例早产儿经NBNA为异常的有21例,出生时均伴有低体质量、身长、头围不足现象,经干预后,患儿不同时间段的身长、体质量及头围较出生时有显著增加(P<0.05)(表1)。
表1 21例神经行为异常早产儿不同时间段基本发育情况
a与出生时比较,P<0.05
2.2神经行为异常早产儿不同时段NBNA评分比较 21例神经异常患儿经纠正后2~3 d、12~14 d、26~28 d(纠正胎龄至足月后)NBNA评分呈上升趋势(P<0.05)(表2)。
表2 21例神经行为异常早产儿在不同时间段NBNA评分的比较
NBNA:新生儿神经行为测定;a与纠正后2~3 d比较,P<0.05
NBNA是鲍秀兰[3]根据美国和法国Brazelton新生儿行为评估评分、Amiel-Tison新生儿神经运动测定方法,结合多年临床经验而建立的符合我国新生儿特点的神经检查方法。从多年临床应用效果显示,此法具有特异性高、可操作性强、安全无创、敏感性强等优点,广泛应用于脑损伤新生儿临床脑损伤的检查[4-5]。而将该方法用于早产儿的检查,临床的报道还较少,本研究对90例早产儿的检查结果显示,NBNA异常的有21例。从早产儿出生时基本情况可以看出,早产儿平均体质量大大低于正常水平,身高、体质量、头围平均值均不理想。21例NBNA异常的早产儿根据测定结果,均采取针对性的干预措施,纠正后12~14 d、26~28 d NBNA评分显著上升,提示NBNA可及时发现早产儿中枢神经系统功能异常。
大脑的发育过程极其复杂,从胚胎生长一直延续到出生后,经历了大脑结构的完善到大脑功能完善的过程[6],整个过程表现为一种异速生长变化的轨迹,期间任何因素影响都可能导致神经功能异常,而对今后的发育造成不利的影响[7]。早产儿由于过早脱离母体,身体各器官及大脑功能尚未完全发育成熟,大脑的发育轨迹被打破,因此病死率较高,存活早产儿中也有10%~20%存在不同程度的伤残[8]。由于新生儿的身心发育是一个动态的发展过程,神经行为能力随着日龄的增加而增强,婴儿的脑组织在出生初期还处于迅速发育阶段,即使发生脑组织损伤,出现神经行为异常也是初级阶段,在这一时期及时发现神经行为异常,并给予有效的干预,大部分损伤是可逆的[9]。本组21例NBNA评分低于35分的早产儿经过针对性的锻炼与干预,短时间内大多数早产儿的神经功能得到恢复,4例神经行为严重异常的早产儿转入神经康复科作进一步治疗。
我国实行计划生育多年,提倡一对夫妇只生一个孩子。优生优育对于提高我国人口素质具有重要意义,残疾新生儿无疑对社会和家庭均是沉重的负担。随着围生医学技术水平的提高,我国的早产儿病死率大幅度降低,但早产儿的各种并发症,如低血糖、喂养困难、呼吸暂停等极有可能对神经系统发育带来不良的影响[10]。伴有上述合并症的患儿虽经现代先进医疗技术的救治,得以存活,但他们能否像正常婴儿一样健康成长,是否会出现神经行为异常及其他脏器功能缺陷,是广大医务人员和孩子家长共同关心的问题。围生期医学发展的最终目标不仅要救活危重患儿,而且要尽量避免留下神经及其他器官后遗症。NBNA方法简单、实用,而且安全无创,可在早期(纠正胎龄至足月后)2~3 d对早产儿神经行为进行测评,将产科医学与优生优育紧密联系起来,及时发现神经行为异常儿,采取有效措施,以提高早产儿的预后,提高我国人口素质。
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