瑞替普酶联合磷酸肌酸钠治疗急性ST段抬高型心肌梗死的近期临床疗效

李永东，刘 丹，温慧华，魏丽娜

(内蒙古医科大学第三附属医院心内科，内蒙古 包头 014010)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI) 是冠状动脉急性闭塞导致血流中断所引起的局部心肌缺血性坏死，是导致死亡的最重要原因之一。研究表明，AMI后早期、充分和持续开通梗死相关血管，使受损心肌得到有效灌注，对于降低梗死后不良心血管事件的发生，提高远期生存率具有重要意义[1]。溶栓治疗是AMI治疗的重要手段之一。冠状动脉溶栓可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，使濒临坏死的心肌得以存活、缩小坏死心肌范围，改善临床预后。但冠状动脉再通后心肌缺血/再灌注可引起心肌代谢功能紊乱，并导致细胞严重受损甚至死亡，严重影响了AMI患者的预后。磷酸肌酸钠可通过直接清除自由基、减少脂质过氧化，协助机体对抗缺血/再灌注损伤。本研究观察了重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物瑞替普酶(reteplase,rPA)联合磷酸肌酸钠治疗AMI的近期临床疗效，旨在为治疗AMI提供临床依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2012年1月至10月收住内蒙古医科大学第三附属医院冠心病重症监护病房的急性ST段抬高型心肌梗死患者70例，将入选患者随机分为磷酸肌酸钠组和常规溶栓组，每组各35例。入选患者均符合中华医学会心血管病学会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中的AMI诊断标准[2]，并符合以下入选标准：①胸痛症状持续达30 min以上，AMI发病6 h内，年龄<75岁；②心电图两个以上相邻导联ST段在肢体导联抬高≥0.1 mV，在胸导联抬高≥0.2 mV；③血清酶学指标：心肌肌钙蛋白I(myocardial troponin I，cTnI)、磷酸肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)较正常上限升高两倍以上；④无溶栓禁忌证。两组一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床基线情况比较

*为t值，余为χ2值

1.2方法

1.2.1溶栓治疗 所有患者入院后立即检查18导联心电图、出血时间、凝血时间、电解质、心肌酶，血压控制在150/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下；均给予休息、镇静、吸氧、止痛、心电监护。所有患者入院30 min内给予0.9%氯化钠溶液10 mL+rPA(山东阿华生物药业有限公司，批号：201206008)18 mg，静脉推注2 min以上，30 min后重复给药一次。磷酸肌酸钠组于溶栓治疗同时给予磷酸肌酸钠(吉林英联生物制药有限公司生产，批号：20121102242)1200 mg(加入0.9%氯化钠溶液100 mL中)，2 h内静脉滴注完毕，此后按此剂量每日1次，连续7 d。溶栓后12 h给予低分子肝素钠5000 U，每12 h 1次。根据病情同时给予血管紧张素转化酶抑制剂、他汀类药物、β受体阻滞剂、利尿剂等药物。

1.2.2指标测定 溶栓后3 h内每30 min复查心电图，治疗前、治疗后24 h检测血浆cTnI、CK-MB以及超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)活力；观察两组治疗后2周内心血管不良事件发生率：包括再发心肌梗死、梗死后心绞痛、恶性心律失常(频发室性期前收缩、室性心动过速、心房颤动、高度及Ⅲ度房室传导阻滞)、心源性休克、死亡、出血。测定血浆cTnI、CK-MB采用全自动化学发光免疫分析法，测定血浆SOD活力采用黄嘌呤氧化酶法。所有入选患者2周时行心脏彩超检查，采用Simpson法测定和计算左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVDd)、左心室收缩末期内径(left ventricular end-systolic diamete，LVSd)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.2.3评价溶栓再通间接指标 ①心电图抬高的S-T段于2 h内回降>50%；②胸痛2 h内基本消失；③2 h内出现再灌注心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现(14 h内)。符合上述两项或两项以上者可判断溶栓再通，但仅具备①+④两项不能判断为再通[3]。

2 结 果

2.1磷酸肌酸钠组与常规溶栓组血管再通率比较 磷酸肌酸钠组溶栓再通23例，常规溶栓组再通22例，磷酸肌酸钠组血管再通率高于常规溶栓组(65.7% vs 62.8%)，但两组比较差异无统计学意义(χ2=1.0217，P>0.05)。

2.2磷酸肌酸钠组与常规溶栓组治疗前及治疗24 h后血浆cTnI、CK-MB、SOD比较 与溶栓治疗前比较，两组治疗后血浆CK-MB、cTnI、SOD较治疗前显著升高，且SOD活性升高幅度低于CK-MB、cTnI升高(P<0.05)，磷酸肌酸钠组治疗后血浆CK-MB、cTnI升高幅度显著低于常规溶栓组，SOD活性显著高于常规溶栓组(P<0.05)(表2)。

表2 两组急性ST段抬高型心肌梗死患者治疗前及治疗后24 h血浆cTnT、CK-MB、SOD的比较 (U/L)

CK-MB：磷酸肌酸激酶同工酶；cTnI：心肌肌钙蛋白I； SOD：超氧化物歧化酶

2.3磷酸肌酸钠组与常规溶栓组LVDd、LVSd和LVEF的比较 常规溶栓组LVDd、LVSd均高于磷酸肌酸钠组，LVEF低于磷酸肌酸钠组(P<0.05)(表3)。

LVDd：左心室收缩末期内径；LVSd：左心室舒张末期内径； LVEF：左心室射血分数

2.4磷酸肌酸钠组与常规溶栓组不良事件比较 磷酸肌酸钠组较常规溶栓组梗死后心绞痛发生率、再发心肌梗死率、恶性心律失常发生率显著下降(P<0.05)；而心源性休克、病死率和出血发生率两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

3 讨 论

开通梗死相关血管使受损心肌得到有效灌注，是目前治疗AMI患者的主要措施。许多AMI患者经过溶栓冠状动脉再通后，恢复并不理想，短期内出现较多的并发症，如再次心肌梗死、心律失常等。大量研究认为，AMI溶栓治疗后心肌缺血/再灌注可能是造成这一现象的主要原因[1]。

目前认为，自由基爆发性发生和钙超载是再灌注损伤的主要机制[4-5]。SOD是体内清除自由基的一种特异酶，能清除自由基保护细胞免受损伤，如其活性降低可导致自由基堆积，因此其活性的高低可间接反映机体清除自由基的能力及内源性抗氧化能力[6]。

AMI时心肌细胞发生缺血缺氧性损伤、坏死，心肌细胞在此过程中释放一些生化物质入血。心肌梗死后心肌酶的水平直接反映心肌受损情况，因此监测AMI患者血清CK-MB、cTnI水平成为临床医师评价患者心肌受损程度、预后的重要指标。

本研究发现，与溶栓治疗前比较，治疗后血浆cTnI、CK-MB、SOD较治疗前升高幅度，且SOD活性升高低于CK-MB、cTnI升高，说明急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗后存在缺血/再灌注；磷酸肌酸钠组患者由于应用了磷酸肌酸钠，其治疗后血浆cTnI、CK-MB升高幅度低于常规溶栓组，SOD活性显著高于常规溶栓组，提示磷酸肌酸钠具有抗氧化损伤及清除自由基的能力、减轻了心肌损伤的程度[1]，其机制：磷酸肌酸钠是人体重要的能量供应源，为ATP补充能量，而ATP是任何细胞代谢过程中最主要的能量源，缺血/再灌注损伤对心肌造成较大损害，自由基的大量产生和钙超载是再灌注损伤的主要原因；①磷酸肌酸钠阻断了缺血期间ADP降解；②降低了细胞内钙积聚，使氧自由基生成减少；③磷酸肌酸钠能为钙离子通道提供能量，使钙离子均匀分布，避免了过多的钙离子激活，从而使心肌缺血后再灌注时氧自由基的产生减少，心肌过氧化损害减轻；④使肌质网上Ca-ATP酶活性恢复，钙离子顺利进入肌质网，使心肌的兴奋性、传导性、收缩性得以保存[7-8]。总之，磷酸肌酸钠通过多种机制改善缺血心肌的能量代谢，加快了心功能的恢复并减少心律失常的发生。

本试验心脏彩超结果显示：常规溶栓组LVEF小于磷酸肌酸钠组，常规溶栓组LVDd、LVSd均高于磷酸肌酸钠组。提示常规溶栓组患者急性心肌梗死后心肌再灌注损伤导致的左心室重构和心肌收缩能力的下降较磷酸肌酸钠组患者更严重。通过观察2周内心血管事件发现，rPA联合磷酸肌酸钠治疗AMI降低了心血管事件的发生率，表明肌酸磷酸钠有改善心肌再灌注损伤的作用。

总之，磷酸肌酸钠治疗AMI优于常规溶栓组。说明在常规治疗的同时联合磷酸肌酸钠是治疗AMI的有效治疗方法之一，因而在临床上具有较高的应用价值。

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