生大黄联合血液净化治疗重度急性有机磷农药中毒疗效分析

王 冰，任 乾，凌海华，黎贵才

(玉林市第二人民医院重症医学科，广西 玉林 537000)

急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning,AOPP)是常见急危重症。重度AOPP常并发中枢神经系统功能障碍、呼吸衰竭、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等，病死率极高。尽快清除有毒物质、减少并发症是提高抢救成功率的关键。本研究在常规综合治疗的基础上，鼻饲生大黄联合连续性血液净化治疗重度AOPP，可有效清除有毒物质，降低病死率，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2005年2月至2013年2月广西玉林市第二人民医院重症医学科收治的重度AOPP患者60例，符合重度AOPP诊断标准[1]，均为口服中毒。其中联合治疗组31例在常规治疗基础上用生大黄鼻饲联合血液净化治疗，生大黄组29例为同期收治的因经济困难等原因仅予生大黄鼻饲+常规综合治疗的患者。联合治疗组中男18例、女13例，年龄18～68(47.4±14.4)岁，服毒至就诊时间20～180(71.3±39.4) min，急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)[2]评分8～17(12.6±2.8)分；毒物种类：氧化乐果14例，甲胺磷8例，敌敌畏7例，对硫磷2例。生大黄组男17例，女12例，年龄20～70(48.6±14.1)岁，服毒至就诊时间30～180(75.7±37.5) min，APACHEⅡ评分9～17(11.8±2.5)分；毒物种类：甲胺磷10例，氧化乐果11例，敌敌畏5例，对硫磷3例。两组患者在性别、年龄、服毒种类、服毒至就诊时间、APACHEⅡ评分等方面比较具有可比性。

1.2治疗方法 两组患者入院立即给予彻底洗胃，早期足量、联合应用阿托品(山东华信药业生产，生产批号：12030501)和氯解磷定(上海旭东海普药业生产，生产批号：AC120301)解毒，首量阿托品30 mg静脉推注，随之以10 mg静脉推注，每5分钟静脉推注1次，直至出现阿托品化(瞳孔散大、口唇皮肤干燥、面部潮红、心率增快等表现)，以后逐渐减量至维持量，并根据病情增减阿托品量，同时静脉推注氯解磷定2～4 g,每日2次，维持内环境稳定，呼吸机辅助呼吸，保护各脏器功能及吸氧、加强支持治疗等常规综合治疗，并予鼻饲生大黄浸泡液(大黄粉10～20 g溶入温开水0.1L)，每日3次。联合治疗组在上述治疗基础上同时予血液净化治疗(美国百特BM25型连续性肾脏替代治疗机)，灌流器串联于血滤器前，血流量为(0.15～0.2) L/min，先灌流和连续性静脉-静脉血液滤过2～3 h，达到饱和后再行连续性静脉-静脉血液滤过治疗8～12 h，血流量为(0.25～0.3) L/min，予普通肝素或低分子肝素钙抗凝。

1.3观察指标 观察两组患者的昏迷至清醒时间、机械通气时间、住院时间、胆碱酯酶恢复时间、阿托品、氯解磷定总用量、中间综合征发生率、MODS发生率、病死率等。胆碱酯酶用美国贝克曼DXC 800型全自动生化仪测定，每隔24小时测定1次。中间综合征主要表现为呼吸肌麻痹。

2 结 果

2.1两组昏迷至醒时间、机械通气时间、住院时间等指标比较 联合治疗组患者昏迷至清醒时间、机械通气时间、住院时间、胆碱酯酶恢复时间均较生大黄组显著缩短，阿托品、氯解磷定使用总量较生大黄组显著减少，差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。

表1 两组昏迷至醒时间、机械通气时间、住院时间等指标比较

2.2两组并发症、病死率的比较 联合治疗组中间综合征发生率、MODS发生率低、病死率均低于生大黄组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组中间综合征发生率、MODS发生率、病死率比较 [例(%)]

3 讨 论

AOPP是临床常见的急症，常伴呼吸衰竭、MODS等，发病急，症状严重，病情进展迅速，不及时诊治可危及生命，近年来，其发病率在我国呈上升趋势，是最为常见的急性农药中毒[3-4]。有机磷农药中毒机制是通过与胆碱酯酶结合，形成稳定而无活性的磷酰化胆碱酯酶，导致乙酰胆碱在体内的大量积聚，使胆碱能神经受到持续冲动，引起先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重时可出现昏迷、呼吸衰竭和循环衰竭而死亡[1]。口服中毒的重度AOPP患者，由于有机磷对胃肠黏膜具有化学性腐蚀，导致胃肠功能障碍，即使经过充分洗胃，仍有残存农药在胃肠道内持续吸收，且由于肠道细菌与毒素的异位，引发全身炎性反应综合征，加重病情。如何尽快减少毒物进一步吸收，尽可能地清除已吸收入血的毒物，是重度AOPP救治成功的关键。

生大黄为苦寒沉降之品，归脾、胃、大肠、肝、心，具有荡涤肠胃积滞、清热泻火、凉血利胆等作用。现代药理研究证实，生大黄有抗感染作用，对多种革兰阳性菌和阴性菌有抑制作用，此外，生大黄还可抗血栓形成、利胆、保肝、降压、止血和降低血清胆固醇，还能够清除胃肠道的内毒素和细菌，改善微循环，促进新陈代谢，保护胃肠黏膜并能防止细菌移位、修复胃肠道黏膜的损伤[5-6]。生理情况下，胃和小肠处于相对无菌、不断蠕动的状态，有消化吸收营养物质，参与体内免疫、屏障、代谢、内分泌等重要功能，而有机磷中毒可造成胃肠道黏膜腐蚀、糜烂、水肿及屏障功能破坏，引起细菌毒素异位等炎性反应，陈德昌等[7]研究证实，通过给内毒素性休克大鼠灌喂大黄药物，使其肠道跨膜电位上升，从而增强胃肠道平滑肌的兴奋性，促进胃肠蠕动，加快胃内毒性物质的排出。另一方面，通过抑制胰酶的活性，抑制巨噬细胞过度激活和中性粒细胞浸润，减少炎性细胞因子和自由基释放，降低胃肠道血管的通透性，抑制毒素在肠道的吸收，从而使胃肠的完整性得以保护，修复黏膜功能[8]。

重症农药中毒病情危重，除了农药本身对机体的损害，还可导致全身过度的炎性反应，引发一系列炎性介质和炎性细胞因子的释放，并可通过“瀑布样”联级反应，终致MODS。近年来，持续血液净化治疗技术日趋成熟，其机制是通过弥散和(或)对流以及吸附，连续地、缓慢地进行水分清除和溶质交换。在各种急危重症患者、MODS患者应用中尤其重要，它血流动力学稳定，持续清除中、小分子毒素，纠正电解质紊乱，能去除脂溶性、水溶性及与白蛋白结合的大、中、小分子质量的毒物，同时对水、电解质、酸碱失衡有较好的调节作用，对毒物或药物中毒导致的肝衰竭有较好的治疗作用[9]。越来越多的研究证明，血液净化治疗方法能够快速清除患者体内的毒素，在提高中毒抢救成功率、减少后遗症、缩短住院治疗时间、节约医疗资源等方面起到了重要的作用，已成为临床上急性中毒的有效治疗手段[10]。本研究结果显示，联合治疗组昏迷至清醒时间、机械通气时间、住院时间、胆碱酯酶恢复时间较生大黄组短，联合治疗组阿托品、氯解磷定使用总量较生大黄组少,联合治疗组中间综合征发生率、MODS发生率、病死率较生大黄组低。

综上所述，生大黄联合血液净化治疗重度AOPP安全有效，生大黄与血液净化通过不同的作用机制，尽可能清除体内毒物，保护各脏器功能，减少并发症的发生，降低病死率，提高救治成功率，值得临床推广使用。

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