血液灌流联合氟西汀治疗维持性血液透析并发抑郁症患者的疗效观察

李春柳，李娜娜，王素青，马莉香

(保定市第三中心医院内五科,河北 保定 071051)

血液透析是终末期肾病患者最主要的肾脏替代治疗手段。近年来，血液透析技术的进步使透析患者的存活时间明显延长，但是长期血液透析给患者带来许多心理问题，其中抑郁症是最常见的心理状态，严重影响患者健康[1]。目前研究显示，细胞因子除了调节免疫系统中细胞间相互作用的功能，还与抑郁症的发病机制存在密切关系[2]。本研究观察血液灌流联合氟西汀对维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)并发抑郁症患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年5月至2012年5月保定市第三中心医院收治的MHD并发抑郁症的患者60例，其中男26例、女34例，年龄22～53(36.9±12.3)岁。原发病分别为原发性肾小球肾炎32例，高血压13例，糖尿病8例，多囊肾5例，药物性肾损害2例。所有患者符合汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)评分≥17分，所有患者既往均无精神病病史。纳入标准：所有患者均达干体质量；尿素清除指数为1.2～1.3；血管通路均为动静脉内瘘；半年内未使用过免疫调节剂及其他抗精神病药物；近2个月未使用过血液灌流，血液透析滤过；近2个月无感染、创伤、发热及过敏史。排除标准：排除老年性痴呆，脑血管意外。将入选的60例MHD并发抑郁症患者依据随机数字表法分为两组：药物组30例，男13例、女17例，年龄23～50(36.8±11.7)岁，原发病为原发性肾小球肾炎16例，高血压6例，糖尿病5例，多囊肾2例，药物性肾损害1例；联合组30例，男13例、女17例，年龄22～53(37.1±12.4)岁，原发病为原发性肾小球肾炎16例，高血压7例，糖尿病3例，多囊肾3例，药物性肾损害1例。两组患者在性别、年龄、原发病构成等方面比较具有均衡性。

1.2方法 所有患者均使用德国进口的Dialog+贝朗透析机，Lops15贝朗透析器，给予碳酸氢盐血液透析治疗，每次4 h，每周2～3次，血流量为220～250 mL/min，透析液流量500 mL/min。药物组给予口服盐酸氟西汀胶囊(礼来苏州制药有限公司，国药准字：J20080016)20 mg,每日1次。联合组在口服氟西汀的基础上给予血液灌流治疗(灌流器采用珠海健帆生物科技股份有限公司生产的HA130树脂灌流器)与血液透析串联，每周1次，每次2 h，血流量为200 mL/min；以12周为一个观察周期。

1.3观察指标 两组分别在治疗前和治疗12周后检测血清白细胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、IL-6、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的变化，并进行HAMD评分。HAMD评分共17项，每项代表1个症状，计算总分，分数越高,表明症状越严重，随着症状的减轻或消失其分数也相应下降[3]。

2 结 果

2.1两组患者治疗前后血清细胞因子水平的比较 治疗前，两组患者的IL-1β、IL-6、TNF-α水平比较差异无统计学意义；治疗后，两组患者的IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于治疗前(P<0.01)，且联合组下降水平更为显著，差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。

表1 两组MHD并发抑郁症患者治疗前后血清细胞因子水平的比较 (ng/L)

2.2两组患者治疗前后HAMD评分的比较 治疗前两组患者的HAMD评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的HAMD评分均低于治疗前(P<0.01)，且联合组评分下降更显著(P<0.01)(表2)。

表2 两组MHD并发抑郁症患者治疗前后HAMD评分的比较 (分)

3 讨 论

抑郁症是一种慢性、反复发作性疾病,以持续性情绪低落为主要临床特征，包括对生活毫无兴趣、快感缺乏、注意力不集中、记忆力下降、思维迟缓、食欲睡眠障碍以及反复的自杀念头等。而MHD患者抑郁患病率显著高于正常人群，抑郁被认为是MHD患者中最常见的精神疾病[4]。国外研究显示,MHD患者抑郁障碍的患病率显著高于其他慢性病患者及健康人群[5]。因此，对于MHD患者抑郁症的诊断及治疗极为重要。

抑郁症的发病机制尚不完全清楚，近年来，抑郁与免疫系统的关系越来越受到重视，尤其是细胞因子与抑郁症发病关系的研究[6]。细胞因子是由淋巴细胞和巨噬细胞等免疫细胞分泌的调节免疫应答的信号分子。细胞因子不但在免疫炎性反应中起着十分重要的作用，而且还具有广泛的生物学功能，是神经系统、内分泌系统和免疫系统之间相互作用的重要信息分子。

MHD患者细胞因子升高的可能原因如下。①生成增多：肾脏疾病的发生、发展过程中始终伴随着炎性因子的表达，同时终末期肾病患者清除内毒素能力下降，后者的存在刺激了细胞因子的合成和分泌，而且MHD治疗过程本身对机体的各种刺激也加重了炎性反应的进展。②清除减少：终末期肾病患者肾功能下降导致IL-1β、IL-6、TNF-α等炎性细胞因子清除减少[7-8]，而IL-1β、TNF-α相对分子质量为17×103，IL-6相对分子质量为(21～30)×103，普通血液透析无法清除。因此，抑制或减少细胞因子的生成，缓解微炎症状态对改善MHD患者的预后有重要意义。

氟西汀是一种选择性血清素(5-羟色胺)再吸收抑制剂，通过抑制神经突触细胞对神经递质血清素的再吸收以增加细胞外可以和突触后受体结合的血清素水平。研究发现，经过抗抑郁药物治疗后，患者抑郁症状改善，血浆促炎性细胞因子水平会相应降低[9]。本研究也证实了这一点。

血液灌流是将患者血液引到体外循环系统中，通过灌流器的吸附作用清除毒物、药物以及代谢产物等中大分子物质，然后将净化后的血液回输到体内，以达到净化血液的目的[10]。本研究采用的HA-130型灌流器是采用合成的中性大孔树脂为吸附剂，具有吸附容量大、吸附速度快、机械强度高、生物相容性好、吸附特异性等特点，它能够有效清除尿毒症患者体内产生的中、大分子物质。本研究中，在口服氟西汀的基础上加入血液灌流治疗，利用血液灌流对中大分子的吸附清除作用，经过12周的治疗结果显示，抑郁评分的改善与单纯氟西汀组比较有明显差异，同时能更有效地清除血清细胞因子。

综上所述，氟西汀和血液灌流的联合治疗能有效地改善MHD并发抑郁症患者的症状，对提高血液透析患者生活质量有重要意义，也为今后同类患者的治疗提供了一些依据。

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