电视胸腔镜手术与开胸手术在纵隔肿瘤治疗中的应用

史长任，张海平，朱 辉，邓延超，孙清超，宗 亮，张 铸，张昌明

(新疆医科大学第一附属医院胸外科,乌鲁木齐 830054)

随着电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)技术的不断提高，VATS涉及到胸外科的各个领域[1]，与开胸手术(thoracotomy,TH)相比具有创伤小、恢复快等优点，已成为胸部疾病诊断和治疗的重要手段，但在能否实现与开胸手术同样的肿瘤根治性上受到质疑。本研究总结纵隔肿瘤患者病例资料，对VATS和TH两种手术进行回顾性分析，探讨VATS纵隔肿瘤切除的手术期间、术后一般情况及术后复发情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2008年11月至2013年3月新疆医科大学第一附属医院胸外科收治的154例行VATS治疗纵隔肿瘤的病例资料，其中男76例、女78例，中位年龄43岁，胸腺肿瘤72例，畸胎类肿瘤43例，神经源性肿瘤39例。另外，选择同期因上述疾病行TH治疗的176例患者作为对照，男84例、女92例，中位年龄45岁。所有患者的性别、年龄具有可比性。

1.2手术方法 手术均为全麻双腔气管插管，胸腺瘤特别是合并有重症肌无力者，行胸腺连同前纵隔脂肪组织清除，术后根据患者病情给予放疗和(或)化疗；神经源性肿瘤，则在肿瘤远端正常神经干部以钛夹夹闭后切断该神经，将肿瘤完整切除。

VATS组切口的位置根据病变的位置、类型等情况决定。本组病例前纵隔肿瘤选腋中线与腋后线之间，中纵隔肿瘤选腋中线，后纵隔肿瘤选腋前线与腋中线之间，上纵隔肿瘤选第6或第7肋间，下纵隔肿瘤选第4或第5肋间腋中线作第一切口，此切口经套管置入胸腔镜，根据肿瘤位置选择另外1或2个操作切口位置。切口完成后，用电钩切开肿瘤附近纵隔胸膜，主要使用超声刀切开肿瘤周围组织，吸引器协助暴露和分离，如遇大的滋养血管，用钛夹夹闭后切断；肿瘤切除后放入标本袋中取出。

TH组根据肿瘤位置、病变大小行前外侧、后外侧及胸骨正中切口。

1.3观察指标 比较VATS组和TH组患者的术中指标、术后一般情况及术后复发情况，相关指标包括手术时间、术中出血量、术后第1日胸腔引流量、术后胸腔引流时间、术后住院时间、术后24 h视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分、术后复发。

2 结 果

2.1手术结果及随访情况 两组手术顺利，无围术期死亡。术后随访1年，VATS胸腺瘤手术1例术后1年内复发，TH胸腺瘤手术2例术后1年内复发。

2.2VATS与TH胸腺肿瘤切除的比较 两组手术时间无明显差别，而VATS组术中出血量、术后第1日胸腔引流量、术后胸腔引流时间、术后住院时间、术后24h VAS评分少于TH组，差异有统计学意义(表1)。

2.3VATS与TH畸胎类肿瘤切除的比较 在手术时间、术中出血量、术后胸腔引流时间、术后第1日胸腔引流量、术后住院时间、术后24 h VAS评分方面VATS组均少于TH组，差异有统计学意义(P<0.05)。(表2)。

2.4VATS与TH神经源性肿瘤切除的比较 在手术时间、术中出血量、术后第1日胸腔引流量、术后胸腔引流时间、术后住院时间、术后24 h VAS评分方面VATS组均少于TH组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表1 VATS胸腺肿瘤切除与TH手术的比较

表2 VATS畸胎类肿瘤切除与TH手术的比较

表3 VATS神经源性肿瘤切除与TH手术的比较

*为χ2值，余为t值；VATS：电视胸腔镜手术；TH：开胸手术

3 讨 论

纵隔肿瘤的治疗以外科治疗为主，自1992年Landreneau等[2]首次采用VATS治疗纵隔肿瘤取得成功后，该术式的微创优势很快就得到了业内同行的认同，由于对VATS治疗纵隔肿瘤的根治性存在疑问，选择倾向于良性肿瘤和少数恶性肿瘤。VATS能否达到与传统开胸手术相同的治疗效果缺乏多中心的前瞻性随机对照研究，但VATS能够明显降低传统手术入路的创伤，省去了开、关胸步骤，麻醉、手术时间明显缩短，术中、术后一般情况较好[3]，VATS下切除纵隔肿瘤的报道日渐增多[4]，越来越多纵隔肿瘤病例选择VATS手术方式。

本研究中1例因前纵隔肿瘤侵犯上腔静脉而中转开胸，对于恶性肿瘤侵犯周围脏器或组织、特别是侵犯大血管，因与肿瘤联系密切，术中行肿瘤剥离更容易损伤组织或血管，导致手术时间延长、失血量增加、中转开胸率显著增加，VATS不是很好的选择，除非有大量腔镜手术经验，且能在腔镜下行血管成形或吻合，否则开放手术则更安全，彻底[5-6]。对于病变相对小但侵犯较重的恶性肿瘤，应选择中转开胸争取根治性切除，本组2例即是如此。但体积较大的病变并不是开胸的绝对指证，本组对直径约10 cm良性囊肿行VATS切除，穿刺抽取囊液后，囊肿变小，腔镜视野暴露良好，行病变完整切除[7-8]。对于病变较小的良性病变，病变与周围组织境界较清，关系不密切，比较容易剥离，可行单操作孔肿瘤切除，单操作孔手术进一步避免了副操作孔造成的损伤，可进一步减小手术创伤[9]。

术后复发是VATS讨论的重点，彻底的清除病灶尤为重要，尤其是胸腺瘤合并重症肌无力患者，胸腺切除加脂肪清扫在重症肌无力的治疗中的重要性得到广泛认可[10]。由于VATS视野的局限性，有学者认为VATS较TH不能完成对纵隔恶性肿瘤的彻底清除，腔镜手术争议较大[11-12]。本研究显示VATS行纵隔肿瘤清除的病例，术后复发率与常规开胸手术无明显差别，提示不论是腔镜手术还是开胸手术对纵隔病变的清除均较彻底，证明胸腔镜手术下脂肪清扫亦能达到与前正中切口相同的手术效果[13]。VATS组畸胎瘤、神经源性肿瘤手术时间小于TH组，但VATS组胸腺瘤手术时间与TH组无明显差别，说明VATS胸腺瘤手术相对于畸胎瘤及神经源性肿瘤较为困难，考虑这与前纵隔组织关系复杂、血管及组织与肿瘤关系密切、肿瘤切除与脂肪的清扫较为复杂、手术难度较大有关。

术中出血曾经是胸腔镜手术的一个主要威胁，本组结果可见VATS组术中出血量少于常规开胸组，术中出血已经得到了很好的解决，考虑这与VATS手术技术的进步及在镜下能更清晰的观察组织结构及精细操作有关。如果不慎导致较大的出血，保持清晰的视野是关键，然后设法用止血钳、钛夹控制，将“大出血变小出血”，再酌情用缝或扎的方法彻底止血，正确使用小切口及中转[14]。为了防止术后切口出血，手术结束时需仔细检查处理肋间的出血点,胸腔镜观察缝合后的小切口。VATS组胸腺瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤分别在术后第1日胸腔引流量、术后胸腔引流时间、术后住院时间、术后24 h VAS评分少于常规开胸组，考虑与手术结束时止血完全、术中创伤较小、术后应激反应轻、患者恢复快有关。

综上所述，VATS手术的术后并发症、术后复发情况与开胸手术无差别，而且围术期痛苦少，恢复快，术后生活质量高，说明在纵隔肿瘤的治疗方面VATS优于TH。所以，VATS纵隔肿瘤切除成为纵隔肿瘤诊断和治疗安全有效的方案，在治疗纵隔胸腺肿瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤中发挥越来越重要的作用。

[1] 梁正,刘丹丹,沈祯云,等.胸腔镜纵隔肿瘤的诊断和治疗[J].中国微创外科杂志,2003,6(3):222-223.

[2] Landreneau Pd,Dowling RD,Ferson PF,etal.Thoracoscopic resection of a posterior mediastinal neurogenic tumor[J].Chest,1992,102(4):1288-1290.

[3] Lmpemtori A,Rotolo N,Gatti M,etal.Peri-operative complications of video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)[J].Int J Surg,2008,6 Suppl 1:s78-s81.

[4] 吴明拜,张铸,张昌明,等.130例胸腺瘤的诊断及外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2007,23(2):133-134.

[5] 王振捷,于洪泉,任华,等.上腔静脉和无名静脉的切除及重建治疗纵隔肿瘤[J].中国胸心血管外科杂志,2005,12(1):22-25.

[6] 昌盛,毛志福,程邦昌,等.侵及胸廓上口大血管的纵隔肿瘤的外科治疗[J].临床外科杂志,2005,13(2):103-104.

[7] 柳常青,徐美清,郭明发,等.电视胸腔镜下纵隔肿瘤手术54例报告[J].中国微创外科杂志,2013,13(8):683-684.

[8] 曹强,王启许,瑞彬,等.电视胸腔镜手术在纵隔肿瘤切除中的应用[J].中国微创外科杂志,2013,13(9):814-816.

[9] 李剑姜,应梅梁,梁贵友,等.胸腔镜下双孔法治疗后纵隔肿瘤20例[J].中国微创外科杂志,2013,13(5):450-451.

[10] 李璟波,李英杰.原发性纵隔肿瘤的诊疗分析[J].临床肺科杂志,2013,18(4):700-701.

[11] Koezuka S,Sato F,Hata Y,etal.Video-assisted thoracoscopic surgery for ectopic middle mediastinal thymoma in a patient with myasthenia gravis[J].Ann Thorac Surg,2013,95(3):e67-e68.

[12] 李运,李剑锋,刘军,等.电视胸腔镜手术治疗后纵隔肿瘤[J].中国胸心血管外科临床杂志,2010,174(6):475-478.

[13] 刘会平,李剑锋,吴怡成,等,电视胸腔镜胸腺扩大切除治疗重症肌无力107例临床分析[J].中华外科杂志,2005,43(10):625-627.

[14] 方丹青,葛林虎,彭品贤,等.胸腔镜手术危险因素分析及并发症防治[J].中国内镜杂志,2006,12(3):278-281.