锚钉线梯次收紧缝合技术治疗髌骨严重粉碎性骨折的临床研究

刘彬

（彭州市人民医院骨科，彭州 611930）

髌骨骨折是常见的关节内骨折，其发生率约占全身各部位骨折的1.65%。Heppenstall［1］提出的髌骨骨折治疗原则是：骨折的复位尽量达到解剖复位；骨折应用可靠的内固定，直至骨折端愈合；应重视重建膝关节的连续性；尽量完全恢复膝关节的生理运动功能。临床上髌骨骨折手术治疗多趋于保留髌骨［2］，而髌骨严重粉碎性骨折手术治疗的疗效报道不一［3－6］。创伤性关节炎是髌骨骨折较为常见的并发症，创伤导致关节面软骨的损伤，残留的“台阶”样错位畸形使髌股关节功能紊乱，关节软骨退变。髌骨粉碎性骨折，骨折端不易对合整齐，常出现关节面台阶或因机械性磨损关节软骨面而最终导致创伤性关节炎。2009年～2013年我院骨科对收治的髌骨严重粉碎性骨折患者采用施乐辉锚钉线梯次收紧缝合技术（锚钉线梯次捆绑）结合多向张力带治疗，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

30例髌骨严重粉碎性骨折患者中，男22例，女8例，年龄22～71岁，平均42岁；致伤原因：车祸伤25例，跪地伤5例，均为直接暴力；闭合性骨折25例，开放性骨折5例；左侧17例，右侧13例；骨折块6块10例，6块以上20例，均为新鲜骨折。手术均采用锚钉线梯次捆绑结合多向张力带治疗。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者硬膜外麻醉或腰麻，仰卧位；采用髌前纵切口，长约10cm；切开皮肤后尽量少剥离髌骨骨折块表面的筋膜，清除关节内血块和积血；对粉碎骨折块采用施乐辉锚钉线左右交叉梯次缝合固定，通过缝合骨折块表面的筋膜可对抗髌骨周围张力，促使骨折块向髌骨中心聚集，保持髌骨表面骨皮质整齐对合；收紧施乐辉线时屈曲膝关节，利用股骨髁对髌骨的挤压和模板作用，使严重移位的髌骨粉碎性关节面得到复位（利用同一根锚钉线可以多梯次缝合并收紧，使粉碎性骨块得到固定）；用手指通过扩张部裂口触摸了解髌骨关节面是否平整，清理关节内的细小碎骨；C型臂透视证实髌骨解剖复位后，利用2.0mm克氏针根据骨折块的具体情况进行多向固定：将膝关节屈曲20°左右穿克氏针，将更小的骨块嵌压于相对略大的骨块之间，再用1.0mm钢丝作张力带固定或环扎固定，将髌骨上缘的克氏针用尖嘴钳折弯埋于上缘内侧，并剪除距髌骨上、下缘5mm以外的剩余克氏针；活动膝关节（120°～150°）检查关节面平整情况、骨块有无分离情况以及钢丝有无滑脱现象，并于骨折块稳定后冲洗关闭切口；棉垫加压包扎切口，减少切口渗血和关节内积血。

1.2.2 评价标准 骨折愈合后按胥少汀等［7］制定的标准评价膝关节功能，评价标准为：1）优：解剖复位，膝关节活动正常（141°～150°），无痛，劳动功能正常；2）良：关节面错位在1mm以内或裂隙2mm以内，膝关节活动范围121°～140°，偶痛，劳动能力稍差；3）中：关节面错位1～2mm，裂隙＞2mm，膝关节活动度91°～120°，常有轻度疼痛；4）差：关节面错位＞2mm，关节活动度＜90°，常痛，失去劳动能力。

1.3 术后处理

术后不用外固定，2～3d开始练习股四头肌收缩活动，7～10d开始练习直腿抬高，2～6w伸屈膝锻炼，必要时运用下肢关节CPM康复器锻炼。

2 结果

所有患者均手术成功，平均住院时间20d，随访6～15个月，骨折愈合时间8～15w，平均12w，随访中骨折块未见移位。术后1年取出内固定物，未见钢丝松脱、髌股关节退变等并发症。按胥少汀标准评分结果为：优12例，良17例，中1例，差0例，优良率96.7%。

3 讨论

3.1 使用施乐辉锚钉线的生物力学试验依据

谢扬等［8］在12只新鲜尸体膝关节标本上制造髌骨骨折，分别用可吸收线和钢丝作为张力带材料固定后在试验机上进行生物力学测试，结果发现可吸收线张力带在抗拉力、应力及2 000次的屈伸疲劳测试试验方面可以满足髌骨骨折的固定要求。在0～300N时，两者效果相当；疲劳前、后骨折端分离刚度和残余变形方面可吸收线张力带比钢丝张力带固定具有更好的弹性，在临床上可完全替代钢丝做张力带。由于担心可吸收线在骨折愈合前因吸收而导致骨折再移位，笔者选择了性状与可吸收线相似，抗拉力＼应力强度和抗屈伸疲劳能力更强的施乐辉锚钉线。它不但不会被吸收，还具有良好的柔韧性，可克服钢丝复位髌骨碎骨块时的不便，使碎骨块更容易复位。

3.2 髌骨粉碎性骨折治疗现状

髌骨粉碎性骨折是一种关节内骨折，为高能量损伤，多由直接暴力或间接暴力所致，多见于中年，且骨折块复位及固定均较困难。据报道，采用张力带钢丝［9］、镍钛聚髌器［10］、环形钢丝固定［11］和拉力螺钉［12］等内固定材料无法约束细小的碎骨块，骨块易发生移位，而传统的髌骨切除术将会明显降低膝关节的功能，因而现已趋于尽量保留髌骨。而笔者发现，使用施乐辉锚钉线可使碎骨块复位和固定变得更加容易和简单。

3.3 手术适应证

该手术方式适用于严重髌骨粉碎性骨折。骨折块较小时，通过施乐辉锚钉线梯次缝合细小骨折块表面的筋膜，可产生网状的聚合力固定小骨折块。再通过多向张力带克氏针固定较大骨折块，并将细小骨折块嵌夹在其间，可防止小骨折块术后因股四头肌腱的牵拉而移位。大部分骨折均可达到解剖复位，并可恢复髌骨软骨关节面的平整性。

3.4 手术注意事项

重视软组织的保护和修复，尽力修复股四头肌扩张部、韧带和皮下软组织，尽量不要剥离碎骨块表面的筋膜，以便保护血供、复位骨块，减少术后并发症，如髌骨缺血坏死和关节面不平整的发生；边缝合筋膜边屈伸膝关节，让施乐辉锚钉线梯次缝合时产生的网状聚合力把碎裂的髌骨挤压在股骨髁上，使髌骨适应股骨髁的形态，从而复位髌骨折块，保持髌骨关节面平整；注意要使碎骨块的软骨面对向股骨髁面，避免骨块发生翻转；用手指通过扩张部裂口触摸了解髌骨关节面是否平整。

3.5 手术优点

1）方法简单：本手术只需施乐辉锚钉线及一般手术器械，操作简便，手术时间短，对患者造成的损伤小。根据力学测试，施乐辉线的单股抗拉力强度为71.50N，不易断裂。术中通过屈膝时股骨髁对髌骨的挤压和模板作用，容易复位粉碎的髌骨折块，再利用钢丝进行张力带固定或环扎，可减少锚钉线对骨折块表面筋膜的切割力，避免内固定失效。2）复位准确：本方法治疗达到解剖复位或近解剖复位率高，减少了因髌骨股关节面不平整而发生的创伤性关节炎的概率，因此疗效好。3）关节功能恢复好：本手术固定牢固，骨块难以移位，术后不需外固定，可较早进行膝关节功能练习，有利于关节功能的恢复。4）采用膝前纵向切口：患者未发现疤痕挛缩对膝关节功能造成影响，而且手术操作方便，术中未剥离骨膜，保护了髌前筋膜和腱膜，使得髌骨的血供能最大限度地保留，骨折临床愈合时间早。本手术方式优良率为96.7%，笔者认为使用施乐辉锚钉线结合多向张力带治疗髌骨严重粉碎性骨折是较理想的内固定方法。

［1］Heppenstall RB.Fracture treatment and healing［M］.Listed Lord：Sanders Conany，1980：759-769.

［2］罗晓中，吴刚，谭伦，等.聚髌器结合克氏针固定治疗髌骨严重粉碎性骨折疗效观察［J］.华西医学，2011，26（2）：248-249.

［3］陈拓.髌骨骨折的手术治疗新进展［J］.中国医学创新，2011，8（4）：178-179.

［4］王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择和评价［J］.骨与关节损伤杂志，1995，10（4）：208.

［5］覃小武，韦东，蒙向铖，等.髌骨骨折患者采用交叉张力带钢丝内固定法疗效分析［J］.中国医药导刊，2013，15（8）：1314-1315.

［6］时欣，赵建宏，严建军，等.聚酯编织线结合带锁扣线缆治疗严重髌骨粉碎性骨折［J］.中国组织工程研究，2014，18（3）：482-487.

［7］胥少汀，于学钧，刘树清，等.改良张力带钢丝内固定髌骨骨折的实验研究及临床应用［J］.中华骨科杂志，1987，7（4）：309-314.

［8］谢扬，郑佳坤，林本丹，等.可吸收线张力带治疗髌骨骨折［J］.中国矫形外科杂志，2004，12（14）：1104-1106.

［9］余锋.克氏针张力带与分体式髌骨爪内固定治疗髌骨粉碎性骨折64例［J］.现代诊断与治疗，2013，24（8）：1865.

［10］阿布都赛买提，霍建军，肖克来提买苏木，等.镍钛聚髌器结合可吸收线缝扎治疗髌骨粉碎性骨折［J］.中国组织工程研究与临床康复，2011，15（26）：4903-4906.

［11］刘欣伟，刘志钢，丁海生，等.环扎联合张力带钢丝内固定治疗髌骨体及下极粉碎性骨折［J］.临床误诊误治，2012，2（9）：52-53.

［12］邹和鲜，谢国龙.空心拉力螺钉钢丝张力带固定治疗髌骨骨折的疗效［J］.实用临床医学，2011，12（9）：60-61.