土三七致肝小静脉闭塞病3例

丛明 何芳

土三七致肝小静脉闭塞病3例

丛明 何芳

土三七；肝小静脉闭塞病

肝小静脉闭塞病（hepatic veno-occlusive disease, HVOD）是以肝窦内皮细胞损害导致肝窦流出道阻塞为基本病理改变的一种疾病。自1920年于南非首次报道以来，近年来本病有增多趋势。现对本院报道的3例HVOD病例进行总结分析，以提高对土三七所致肝损害的认识。

1 临床资料

1.1 例1，男，47岁，因腹胀、腹痛1月余，加重7d于2011年12月4日入院。患者因右膝疼痛服用土三七治疗10d（80g/d，煎服）。入院时查体：无蜘蛛痣，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，无颈静脉怒张，心脏瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，上腹部及脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，腹水征阳性，双下肢无浮肿。腹水例查：腹水呈黄色，李凡他试验阴性，细胞计数0.1×109/L,中性粒细胞占70%，腹水GLU4.9mmol/L，腺苷脱氨酶5U/L，乳酸脱氢酶53U/L，腹水未发现抗酸杆菌及癌细胞。肝功示TP58g/L，ALB 38.6g/L，AST708U/L，ALT740U/L，TBIL26.7μmol/L,DBIL6.3μmol/L,肝胆胰脾CT示中度脂肪肝，脾略大，腹水。各种病毒性肝炎标志物均阴性。血凝PT17S，APTT、TT、PT-INR均正常，血及腹水CEA、CA19-9、AFP均正常。患者偶少量饮酒，无长期服药史，考虑为肝小静脉闭塞病。给予谷胱甘肽护肝、复方丹参液活血化瘀、氢化可的松抗炎、补充人血白蛋白、利尿等治疗，患者仍尿少，腹胀，进食差，于12月21日出院，于2个月后死亡。

1.2 例2，女，62岁，因腹胀、腹痛10余天于2013年2月11日入院。入院前曾因踝关节扭伤服用土三七1个月（20g/ d，煎服）。既往有甲状腺功能亢进症病史20余年。否认肝炎病史，不饮酒，无毒物接触史。入院时查体：神志清，巩膜无黄染，腹部膨隆，触软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，腹水征阳性，双下肢略浮肿。初步诊断：腹水原因待查，肝小静脉闭塞病？自身免疫性肝病？入院时肝功TP55.7g/L，ALB 30.6g/L，AST230U/L，ALT192U/L，TBIL24.7μmol/L，DBIL8.4μmol/L，血凝正常，甲状腺功能五项均正常，自身免疫性肝病抗体四项阴性，抗核抗体阴性，HCV-Ab、乙肝五项阴性，腹水例查：腹水呈黄色，李凡他试验阴性，细胞计数0.2×109/L，腹水腺苷脱氨酶8U/L，乳酸脱氢酶50U/L，腹水未发现抗酸杆菌及癌细胞。腹水脱落细胞学检查未查到癌细胞。全腹CT示腹腔积液，脾下极结节，不排除副脾可能，肝组织穿刺病理学检查示肝内小静脉增厚，纤维化，肝窦扩张，肝索挤压、萎缩，汇管区纤维组织轻度增生，淋巴细胞浸润，未见淀粉样变性。分析符合肝小静脉闭塞病的特点，给予低分子肝素抗凝、复方丹参液活血化瘀、谷胱甘肽保肝、利尿等治疗，于2013年2月26日出院，2013年10月2日复查肝功能正常，无胸腹水，患者无不适。

1.3 例3，男，58岁，因腹胀2个月于2013年2月22日入院。因膝关节疼痛服用土三七治疗2个月（15～20g/d，煎服）。否认肝炎病史，不饮酒，无长期服药史，无毒物接触史，入院时查体无肝掌、蜘蛛痣，巩膜无黄染，腹部略膨隆，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性。肝胆胰脾B超示慢性肝病，胆囊继发性改变，胆囊结石。胃镜示慢性萎缩性胃炎伴糜烂。血PLT61×109/L，肝功：TP58.0g/L，ALB 36.3g/L，AST144U/L，ALT95U/ L，TBIL38.1μmol/L，GGT165U/L。各种病毒性肝炎标志物阴性，抗核抗体阴性，自身免疫性肝病抗体四项阴性，上腹部CT增强示门脉期见大片不规则低灌注区呈地图样改变，肝静脉和下腔静脉无狭窄。结合病史、上腹部CT增强等检查，考虑符合

HVOD诊断，经护肝、利尿、抗凝、活血化瘀等治疗后，腹水减少，于2013年3月22日出院。2013年9月9日随访，患者无腹胀、腹痛等不适，已经停药1个月。肝功正常，腹腔B超未见腹水。

2 讨论

2.1 HVOD的病因 包括：（1）造血干细胞移植；（2）肝移植；（3）放化疗；（4）食用含吡咯烷生物碱（PAS）的植物。其中摄入含PAS的植物是HVOD的重要原因。而含有PAS的中草药有

38种[1]，国内报道的引起HVOD的中草药以土三七居多，同时以土三七为药名的植物种类繁多。

2.2 本组3例患者均有服用土三七史 土三七具有散瘀止痛、解毒消肿的功效。故常用于治疗吐血、尿血、便血、产后瘀血腹痛，外用可治疗跌打损伤、蛇咬伤等。本组3例均采用水煎服方法。使用中存在超剂量（均大于15g/d）、长期服用（均大于20d）的情况。

2.3 土三七导致HVOD的机制可能与其所含PAS成分有关 PAS是肝脏内脱氢形成的一个或多个高反应中心的吡咯样衍生物，这种衍生物可损伤血管内皮及其周围肝细胞，造成终末肝小静脉和肝窦的内皮细胞损伤，导致免疫、炎症、凝血机制等多因素异常的病理生理过程[2]。

2.4 HVOD的诊断 （1）有长期或大剂量服用土三七史。（2）有腹胀、肝肿大、腹水、黄疸等表现，并除外其他原因导致的肝损害。（3）实验室检查：ALT、AST、GGT、BIL等增高，血清/腹水蛋白梯度>11。（4）B超提示肝肿大、肝脏弥漫性病变、腹水，伴或不伴门脉高压表现。增强CT见肝脏呈斑片状、地图样强化不均匀，肝静脉可显示不清，下腔静脉远端不扩张。通过询问病史，结合临床表现及肝脏增强CT可作出临床诊断。确诊需依赖病理学检查。

2.5 治疗 本病目前尚无特效疗法。重症患者死亡率高。治疗以支持治疗和对症处理为主。支持治疗包括保肝、输白蛋白、血浆、补充维生素等。对症治疗包括利尿，必要时放腹水等。值得注意的事应用活血化瘀药物如丹参等对本病有一定疗效[3]。同时应常规应用低分子肝素抗凝治疗。目前去纤苷是最有应用前景的药物。去纤苷是一种抗凝血药，可联合肝素使用。

2.6 经验、教训 （1）加强科普宣传，提高人民群众和医护人员对土三七危害性的认识，正确合理使用该类中药，减少

HVOD的发病率，另外，患者一旦发病后，医生能早期诊断，并给予相应的治疗。（2）加强对土三七的种属考订，规范其使用，防止药品、伪品滥用。（3）深入研究土三七等含PAS导致HVOD的发病机理等研究，尽早研制出疗效好的治疗方法及药物。

[1] Roeder E.Medicinal plants in China containing pyrrolizidine alkaloids[J]. Pharmazie,2000,55(10):711.

[2] 梁扩寰,李绍白，主编.肝小静脉闭塞病[A]//肝脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2003:11.

[3] Forrest DL,Thompson K,Dorcas VG,et al.Low molecular weight heparin for the prevention of hepatic veno2occlusive disease (VOD) after hematopoietic stem cell transplantation :a prospective phase II study[J]. Bone Marrow Transplant,2003,31(12)：1143-1149.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.092

山东 264400 山东省文登市人民医院消化内科 （丛明）山东省文登市人民医院查体科（何芳）