中小学校近视控制体系的初步研究

王炜 黄思哲 陈一兵 李锋华 秦伟 李懿

中小学校近视控制体系的初步研究

王炜 黄思哲 陈一兵 李锋华 秦伟 李懿

目的 探索一种对中小学生有效、可行的近视干预最优方案，达到预防或控制中小学生近视发生、发展的目的。方法 根据目前三种主要的不同近视发病机理理论，进行试验分组，观察18个月后不同组别间屈光指数变化情况。结果 以疗效为标准判断显示各组均为无效。小学和中学两大组中，实验组的18个月近视屈光度数平均上升值明显低于对照组（P＜0.05），实验组6、12个月近视屈光度数平均上升值与对照组差异不明显，各实验组间三个时段近视屈光度数平均上升值差异不明显。结论 本研究中减少近距离用眼、睫状体操、近用棱镜式组合透镜分别针对单纯性近视形成的病因及病理进行设计，均能达到一定的控制中小学生近视发生、发展的目的；减少近距离用眼、睫状体操简单易行；近用棱镜式组合透镜能较彻底地改变近眼环境，预期效果理想，但干预成本较高。

中小学校；近视；体系

少年儿童屈光不正是一个全球性的医学和社会问题，其中有近95%是近视，而我国是近视大国，发病率居于世界前列。从流行病学、临床治疗及发病机制等方面防控近视成为研究的焦点。少年儿童单纯性近视眼发生的重要危险因素是遗传因素和环境因素，而通过遗传学治疗来防控近视尚未应用于临床，中小学生长时间近距离用眼的恶劣环境因素在短期内也难于改变，因此从近视眼发病机理出发，利用调节理论来减缓近视眼的进展就具有了可行性。目前国内医疗单位大多集中在做近视“流调”工作，极少从事近视干预工作，广州中医药大学附属中山医院和中山市中小学卫生保健所于2010～2012年对中山市中小学校近视控制体系进行了初步研究，旨在针对近视发病机理的基础上探索一种对中小学生的有效、可行的近视干预最优方案，达到预防或控制中小学生近视发生、发展的目的。

1 研究对象与研究方法

1.1 研究对象 考虑到研究的可比性及可行性，所选研究对象为中山市城区同级别的小学及初中各4家，上列学校均为城区重点学校，用眼环境相似，具有较好的代表性及可比性。本研究选择小学五年级及初中二年级的学生作为研究对象，因为小学五年级及初中二年级的学生在本研究期间正好面临升学压力，近距离用眼时间会有大幅增加，从以往流行病学研究发现也是近视发病率较快攀升的阶段。

本研究规定严格的诊断标准、纳入标准及排除标准，以避免或减少本研究中的不一致性及混杂因素的产生。

诊断标准[1]：按《眼科学》确定正视、屈光不正、近视、远视、散光的定义。

纳入标准：本研究选择小学五年级及初中二年级的学生，各学校各选取1个班级（约40～50人）共8个班级学生为研究对象。

排除标准：排除屈光间质混浊及青光眼、视网膜脱离等不能进行医学验光者，排除无正常双眼单视功能者，排除不能配合检查及拒绝进行本研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 检查方法 包括常规眼科检查、近、远视力和矫正视力的检测、屈光状态检查、调节幅度的测量。每6个月检查1次，详细记录初检、6、12、18个月的各项眼科检查情况。

常规眼科检查：包括裂隙灯检查、眼底检查、眼压测定等，以符合纳入标准及排除标准。

近视力、远视力和矫正视力的检测：精确测量常规的远视力（5m），也需要测量近视力（30cm），并结合检影验光结果测量和记录其矫正视力。

屈光状态检查：用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，结合电脑验光的结果进行细致的检影验光。

调节幅度的测量(负镜片法)：矫正屈光不正，令受试者双眼注视40cm处的近视标(最佳视力上一行)，逐渐增加负镜度数至被测者不能看清视标，最大调节幅度为所增加的负镜值加上

2.5D。

1.2.2 研究分组 本研究设计3种实验方法及1组空白对照组，不同中学及小学均各用不同试验方法以达到双盲目的，增加研究结果的可信性，故采用随机表法将纳入本研究的中学按学校分为实验1中学组、实验2中学组、实验3中学组、空白对照组，小学按学校分为实验1小学组、实验2小学组、实验3小学组、空白对照组。

实验1组：根据长时间近距离用眼是目前在校学生引起单纯性近视的主要原因的理论，针对此考虑在原有学习作息时间的基础上每天再增加1小时的室外体育或休闲活动时间，以相应减少近距离用眼时间，不再进行其他干预治疗。

实验2组：根据调节滞后理论设计睫状体操训练。具体方法：指导学生交替望远、视近各30s，望远为向5m以外远处眺望，令睫状肌舒张，晶状体变扁平；再转向30cm以内看近物，令睫状肌收缩，晶状体变凸，如此反复交替，连续5min，每天上、下午课间及晚间各做一次睫状体操，通过睫状体操锻炼睫状肌收缩和舒张功能，增强调节幅度，改善调节滞后现象。

实验3组：根据调节紧张及形觉剥夺理论设计近用棱镜式组合透镜，棱镜式组合透镜是在远用镜的基础上，附加基底向内的三棱镜及凸透镜，棱镜度用以消除辐辏，使眼视轴视近时处于平行状态，凸透镜用来抵消看近时所用的调节，使“看近如望远”，扩大视网膜敏感区域，避免近距离阅读时的特殊“形觉剥夺现象”，并从根本消除调节和辐辏的紧张状态，从而解除近视现象。具体方法：根据每一位试验者的屈光状态，确定棱镜及透镜度数（A=1/J+D+B，其中，A为选用透镜的球镜屈光度，J为以米单位的阅读距离，D为验光数据，B为调节状况修正参数），个性定制近用棱镜式组合透镜，要求每天近距离用眼时间保留1～2小时不用佩戴近用棱镜式组合透镜，以防止出现集合功能下降，其余近距离用眼时间均佩戴近用棱镜式组合透镜。

空白对照组：按原有正常学习作息时间及护眼要求，不另外增加防控措施。

1.2.3 观察指标 制定两种观察指标，一种以近视度数平均上升值为指标，一种以疗效为标准。

疗效标准：按照有效性、客观性、准确性、可靠性等原则制定，以标准国际视力表为标准。

显效：裸眼视力提高1排或以上，近视屈光度降低≥0.5D；有效：裸眼视力无改变，近视屈光度降低或增加<0.5D；无效：裸眼视力下降1排或以上，近视屈光度增加≥0.5D。

1.2.4 统计学方法 将研究结果数据输入计算机，建立数据库，采用SPSS16.0版统计学软件包进行统计分析，以近视度数平均上升值为指标的各组采用方差分析；以疗效标准为指标的各组进行Ridit分析，对研究结果的统计学意义及临床意义进行分析。

2 结果

中学组纳入实验共134人，男性71人，女性63人；年龄12～15岁，平均年龄（13.7±3.6）岁。实验1中学组纳入43人，实验2中学组纳入47人，实验3中学组纳入44人，另设对照组50人；小学组纳入实验共132人，男性67人，女性65人；年龄9～12岁，平均年龄（10.5±2.4）岁，实验1小学组纳入44人，实验2小学组纳入46人，实验3小学组纳入42人，另设对照组50人。

分别采用减少近距离用眼、睫状体操、近用棱镜式组合透镜等方法早期干预。制定两种观察指标，一种以近视屈光度数平均上升值为指标，一种以疗效为标准。

结果：以疗效为标准判断显示各组均为无效。小学和中学两大组中，实验组的18个月近视屈光度数平均上升值明显低于对照组（P＜0.05），实验组6、12个月近视屈光度数平均上升值与对照组差异不明显，各实验组间三个时段近视屈光度数平均上升值差异不明显（见表1、表2)。

表1 小学各组屈光数据

表2 中学各组屈光数据

3 讨论

少年儿童屈光不正是一个全球性的医学和社会问题，其中绝大部分是近视，而我国近视发病率居于世界之首，为31%[2]。据2000年我国学生体质健康调研结果表明，小学生近视率为20.23%，初中生近视率为48.18%，高中生近视率为71.29%[3]。因此，预防近视发生、控制近视度数发展是当前眼科工作者的迫切任务之一。

研究者一般认为近视的发生与遗传和环境均有关系，遗传方式为多基因遗传，即每组基因作用均为微效、等效和累和相加，遗传与环境约各起一半作用，己知的环境因素主要是近眼工作，遗传的作用略大于环境。流行病学调查则证实了近视与近眼工作的关系，在调整家族史后此一现象仍然存在，显示青少年近视与长时间近距离读书写字有密切关系[4-5]。

20世纪后30年内对于近视眼的动物实验研究取得了很大进展，并确立了两种近视眼的动物实验模型[6]，即：(1)形觉剥夺性近视，近视成因的“形觉剥夺学说”认为，调节紊乱使视网膜上不能获得清晰的图象，或者成像的区域狭小、视野不够，而其导致眼轴增长、近视发展。阅读时则只有黄斑中心凹的部位的视锥细胞能够获得充分的视觉刺激，而周边视网膜视杆细胞因为缺乏足够的刺激导致活性降低，是一种“特殊的形觉剥夺”[7]。(2)离焦性近视，指强迫动物视近或戴负球镜使物体聚焦于视网膜后方，从而诱发调节和眼轴延长，形成近视，大部分的人类近视较接近于离焦性近视，并且在实验动物中发现，调节对双视觉平面引起的屈光变化起作用，临床研究中也发现持续性视近会引起的暂时性近视[8]。

少年儿童单纯性近视眼发生的调节理论主要有调节紧张理论、调节滞后理论等。调节紧张理论认为近视时过重的近眼工作造成调节疲劳，睫状肌紧张从而对后巩膜产生一定的机械作用力，睫状肌灵活性降低，故视远时不能充分松弛，导致假性近视，并且在持续近眼工作后出现暂时性远点移近，即近视度数加重[9]。而调节滞后理论认为，青少年长时间近距离用眼引起睫状肌收缩和舒张功能下降，看远时，睫状肌不能完全舒张，晶状体处于轻度变凸状态，平行光线聚焦于网膜之前；看近时，睫状肌不能完全收缩，晶状体调节反应不能满足调节需求，物像聚焦于视网膜之后，产生远视性离焦，长期的远视性离焦可诱导处于发育期的青少年眼轴增长，从而导致近视的发生、发展，形成轴性近视［10］。无论是调节增强理论还是调节滞后理都认为调节在近视眼的发生发展中起到重要作用。

依据调节滞后理论设计睫状体操训练睫状肌收缩和舒张功能，增强调节幅度，改善调节滞后现象[11]。依据调节紧张理论及形觉剥夺理论设计近用棱镜式组合透镜[12]，棱镜度用以消除辐辏，使眼视轴视近时处于平行状态，凸透镜用来抵消看近时所用的调节，使“看近如望远”，避免近距离阅读时的特殊“形觉剥夺现象”，并从根本消除调节和辐辏的紧张状态。本研究的目的就是要探讨在针对近视发病机理的基础上建立一种安全、有效、可行的中小学校近视控制体系，以期达到控制中小学生近视发生、发展的目的。

本研究三种方法减少近距离用眼、睫状体操、近用棱镜式组合透镜分别针对单纯性近视形成的病因及病理进行设计，均能达到一定的控制中小学生近视发生、发展的目的。减少近距离用眼、睫状体操简单易行。近用棱镜式组合透镜能较彻底地改变近眼环境，预期效果理想，但干预成本较高。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.112

广东 528400 广州中医药大学附属中山医院 （王炜 陈一兵秦伟 李懿） 中山市中小学卫生保健所（黄思哲 李锋华）