Gamma3型股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折25例

刘铁军 崔宾 吕印格

Gamma3型股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折25例

刘铁军 崔宾 吕印格

股骨粗隆间骨折；股骨近端髓内钉；骨折固定术

股骨粗隆间骨折是一种临床常见的骨折，约占股骨近端骨折的50%，尤其多见于老年人，随着社会人口老龄化，其发生率有逐渐上升趋势，治疗难度较大，不恰当的治疗可能导致严重后果。随着现代医学的发展，内固定材料和手术方法不断改进，围手术期诊疗水平亦不断提高，手术治疗股骨粗隆间骨折被广泛接受，早期行内固定手术是一种积极、有效的治疗手段。北京市昌平区沙河医院自2009年7月～2013年11月采用(Gamma3型)股骨近端髓内钉内固定治疗粗隆间骨折25例，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例均为股骨粗隆间骨折，男14例，女11例，年龄43～86岁，平均62岁；左侧10例，右侧15例。其中，交通事故致伤6例，跌倒致伤15例，坠落伤4例；合并糖尿病5例，高血压6例，慢性冠状动脉供血不足5例，脑梗死1例；伴有他处骨折者1例。根据Evans分型法：Ⅱ型10例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例。均为闭合性骨折。手术距伤后时间3～14d；手术时间60～100min。术中出血50～170mL。

1.2 治疗方法 术前处理：患肢行皮牵引或胫骨结节处骨牵引，完善术前检查，处理内科疾病及合并伤。手术开始前半小时使用一组抗生素。手术方法：连续硬膜外麻醉，取仰卧位,双下肢置于人字牵引架，骨折常规在C型臂X线机透视帮助下，对不稳定性骨折，予以牵引下闭合手法复位。轻度外展位维持牵引，然后内收及内旋复位，用牵引力矫正短缩畸形，侧方挤压，矫正侧方移位，复位满意后，维持牵引下旋转中立位固定。骨折复位不佳者于粗隆外侧纵形小切口达骨折处后，清理断端嵌压的软组织，对骨折端附近的软组织不予以剥离保留骨膜的完整性。直视下施行骨折复位，包括牵引、内收和内旋等。自大粗隆顶点前1/3与后2/3交界处插入髓腔内一枚导针，以空心钻顺导针把粗隆部的入点处扩大到直径16mm。置入导针顺序扩髓后，将装配好的Gamma3主钉顺入点插进股骨近端髓腔内。C臂X机确定主钉进钉深度，快速定位器定位后，在导向器帮助下向股骨颈内打入拉力螺钉导针，C臂X线机证实位置满意后，置入测深并选择长短适度的拉力螺钉，再拧入专用防旋螺钉。然后锁定远端锁钉及尾钉，冲洗伤口，放置引流及关闭切口。术后处理：术后老年患者24h内行心电监护，常规使用抗生素3d，同时治疗骨质疏松和其它内科疾病，患肢适度抬高，48h内拔除伤口引流管，常规应用低分子肝素抗凝，预防深静脉血栓形成。24h后可在床上半坐卧位，主动及被动练习下肢肌肉功能。3d后患肢开始髋关节被动锻炼，1周后扶拐不负重下地活动，4周后扶拐部分负重，8～12周左右视骨折愈合情况决定是否弃拐负重行走。

2 结果

本组25例患者均进行随访工作，随访时间为4～22个月，平均14个月，无1例患者出现褥疮、坠积性肺炎及下肢静脉血栓。发生泌尿系感染1例，进行对症治疗后好转，无死亡病例。平均骨折愈合时间为3～5个月。1例患肢短缩，短缩1.5cm，为Ⅳ型骨折。未出现断钉、髋内翻及股骨头切割。参照Sanders髋关节创伤后功能评定标准[1]评定：优15例，良7例，可2例，差1例，优良率为88%。

3 讨论

股骨粗隆间骨折患者多为高龄老年患者，老年人因生理功能衰退，多合并心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等内科疾病。长期卧床可导致肺部、泌尿系感染及压疮等，严重威胁患者生命，疼痛又是导致老年人心血管疾病发作及加重的重要诱因，病死率和髋内翻的发生率较高[2]。内固定手术治疗是积极有效的治疗手段。Gamma3型股骨近端髓内钉治疗粗隆间骨折具有以下优点：Gamma3型髓内钉固定靠近负重力线，利于载荷的传递，力臂短，弯距减少，手术呈非开放式，操作时间短，组织损伤少，伤口出血少，不直接影响骨折端血液供应，具有闭合整复固定的优点[3]，且感染率低，术中骨膜剥离少，愈合率高，异位骨化发生率低，而且Gamma3型髓内钉的高强度设计，增加了内侧的支撑力，避免内侧皮质粉碎块解剖重建的需要，能有效传递负荷。可以承受早期功能练习及负重，减少卧床并发症，有利于早日康复[4]。尤其是对不稳定型骨折(EvansⅢ、IV型)具有更大的优势。且gamma3型髓内钉主钉与拉力螺钉的颈干角设计有：120°、125°、130°三种不同的规格，适用于不同的解剖结构；远端设计为长椭圆形的交锁孔，可以为术者提供静态或动态交锁两种选择，满足不同患者的需要。

手术要点及注意事项：（1）术前充分的准备和测量，根据患者的颈干角正确选择适合的Gamma3型髓内钉，对不稳定型粗隆间骨折应适当选用加长的Gamma3型主钉，远端锁钉采用静态交锁固定，以求达到骨折端的稳定。（2）进钉点位置要选择好，正确的入点位于粗隆顶端的前l/3与后2/3的交界处，而不是卵网窝，以求与股骨髓腔处于同一轴线。Gamma3主钉设计有4°外偏角，与髓腔形状相吻合，更加方便于术中操作。（3）术中使用软钻进行顺序扩髓，以0.5mm递增，扩髓至少应大于髓内钉远端直径2mm。扩髓时避免导针在髓腔中侧向移动，同时建议应对股骨全长进行扩髓，以免导致单侧皮质的过度切削和局部扩髓造成的局部应力增加，从而避免主钉髓腔内偏移和股骨干骨折的危险。（4）插入髓内钉主钉时，动作要轻柔稳健，回旋置入，禁止使用暴力-如锤击等。主钉深度以拉力螺钉位于股骨颈中下1/3段为宜。

综上所述，Gamma3型股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折具有操作简便、创伤小、固定可靠、并发症少，术后早期下床活动等优点，尤其适用于治疗复杂的粉碎性骨折，是治疗股骨粗隆间骨折的一种理想的内固定材料。

[1] 刘云鹏，刘沂．骨与关节损伤和疾病的诊断及功能评定标准[M]．北京：清华大学出版社，2002：217-219．

[2] 王亦璁，盂继懋，高子恒．骨与关节损伤[M]．北京：人民卫生出版社，1992：587．

[3] 刘海春，陈允震，杨子来，等．股骨粗隆问粉碎性骨折不同内固定疗效分析[J]．中国骨与损伤杂志，2005，20(1)：18-l9．

[4] 胡玉祥，任乾峰，张灵芝，等．有限切开伽玛钉及重建钉固定治疗粗隆问骨折21例报告[J].当代医学，2008（137）：68-69．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.071

北京 102206 北京市昌平区沙河医院（刘铁军 崔宾 吕印格）