原发性胆汁性肝硬化的中医症候特点及疗效分析

史文丽 刘飞飞 张晓锋 李建宇

解放军第302 医院中西医结合肝病中心门诊中医科(北京，100039)

原发性胆汁性肝硬化(PBC)是一种自身免疫性肝病。其病变主要为肝内细小胆管的慢性非化脓性的破坏性炎症，由于长期持续性的肝内胆汁淤积，最终演变成为再生结节不明性肝硬化［1］。临床以皮肤瘙痒、黄疸、肝脾肿大为特点。UDCA 是目前治疗PBC 的有效药物［2］。中医药治疗PBC 具有一定优势，笔者就80 例PBC 患者的证候中医特点以及中药治疗效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 80 例患者为2005年6 月至2013年6 月我院住院或门诊患者。分为治疗组40 例，其中男4 例，女36 例;年龄20～61 岁，平均(43.7 ± 12.0)岁;病程0.9～12年，平均(5.0 ±3.1)年。对照组40 例，其中男3 例，女37 例;年龄20～63 岁，平均(45.0 ±11.6)岁;病程0.5～12.3年，平均(5.5 ±3.5)年。两组患者在性别、年龄、病情、病程、肝功能及免疫指标等方面比较，差异无显著性意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准 诊断标准符合美国肝病学会 (AASLD)2000年制定的《原发性胆汁性肝硬化的管理》中的标准［3］。

1.3 纳入标准 ①所选病例均符合上述诊断标准并且血清AMA 或AMA-M2 亚型阳性;②AMA/AMA-M2 亚型阴性，行肝穿刺病理符合PBC 改变;③首次症状发作或实验室检查异常确诊后，4 周内使用本方案有关药物治疗(如UDCA、复方鳖甲软肝片等);④B 超:无门静脉高压、腹腔积液等肝硬化失代偿表现;⑤开始治疗TBil≤170.0μmol/L，血清Alb≥34g/L;⑥中医辨证标准:依据文献［4，5］中的判定标准;⑦自愿接受药物治疗，坚持完成疗程;⑧年龄20～65 岁。

1.4 排除标准 ①有肝炎病毒感染、长期饮酒及接触毒物或服用具有肝损害药物者;②Child-pugh 分级评分＞13 分者，合并感染、消化道大出血、大量顽固性腹水、肝肾综合征、肝性脑病等终末期并发症者;③血小板＜60 ×109/L;④合并肿瘤及严重心、肾等系统脏器疾病者;⑤妊娠或哺乳期妇女;⑥PBC-AIH (自身免疫性肝炎)重叠综合征、PBC 第Ⅰ及Ⅳ阶段患者。

1.5 治疗方法 两组患者餐后均口服UDCA (商品名:优思弗胶囊，250 mg/粒)，13～15mg·kg-1·d-1，餐后口服3 次/d。治疗组在对照组治疗基础上加服豨莶二黄汤(由豨莶草、生地黄、黄芩等组成)，1 剂/d，水煎，2 次/d。两组患者疗程均为24 周。两组中门诊患者均另加服复方甘草酸苷片(美能，25 mg/片)，50mg/次，3 次/d，疗程2 周;住院患者均另加用复方甘草酸苷注射液(美能，20ml/支，)60 ml 加入5%葡糖糖250ml 静脉滴注，1 次/d，疗程2 周。观察维持原方案治疗，每12 周复查肝功能1 次，并且随访观察半年。

1.6 观察指标和方法 ①观察两组患者治疗前后症状和体征变化，并按正常为0 分、轻度为1 分、中度为2 分、重度为3分的标准计分［4，5］。②治疗前，治疗12 周、24 周分别检测两组患者的生化指标 (ALT、AST、ALP、GGT、Alb，Glo、TBil、TBA)。

1.7 临床疗效判定 参照邱德凯《自身免疫性肝病基础与临床》相关标准［6］:分为①完全反应:主要临床表现(乏力、皮肤瘙痒、口干、纳差等症状)消失或显著改善，肝功能生化指标在治疗前后AST 和GGT、ALP 水平下降≥50%以上;②部分反应:主要临床表现有部分改善，但仍未达到满意的缓解者，肝功能生化指标在治疗前后AST 和GGT、ALP 水平下降≥30%，＜50%;③无反应:临床症状无改善或加重，肝功能生化指标在治疗前后AST 和GGT、ALP 水平下降＜30%以下;④复发:完全反应后，症状重现，伴血清AST 和GGT、ALP 水平升高。

1.8 统计学方法 用SASS 9.0 软件包进行统计学分析，计量资料用(±s)表示。计量资料组间比较用F 检验;计数资料组间比较采用秩和检验;P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 症状体征表达频数 最常见的症状依次为:倦怠乏力(95.0%)、胁肋疼痛(93.8%)、口干咽燥(87.5%)、两目干涩(75.0%)、皮肤瘙痒(58.8%)、食少(75.0%)、纳呆(56.3%)、便秘或粘滞(50.0%)、脘腹胀满(37.5%)等;体征依次为:面色晦暗(75.0%)、肝掌(56.3%)、蜘蛛痣 (46.3%)、唇及肢端紫绀 (46.3%)、胁下积块(43.8%)等。

2.2 中医证型与出现频数 我们对80 例PBC 患者的中医证型分析显示:以肝肾阴虚(93.8%)、湿热瘀阻(86.3%)最为常见，其次是肝郁脾虚(56.3%)，脾胃气虚(18.8%)、脾肾阳虚(3.8%)出现最少;并且同一患者可有几个证型重叠，以肝肾阴虚证与湿热瘀阻证重叠最为常见。

2.3 中医症候积分变化 见表1。

表1 两组患者治疗前后中医症候积分变化(±s，分)

表1 两组患者治疗前后中医症候积分变化(±s，分)

与本组治疗前比较，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;与对照组同期比较，ΔP ＜0.05，ΔΔP ＜0.01

2.4 两组患者临床疗效比较 见表2。

表2 两组患者临床疗效比较［n (%)］

2.5 两组患者治疗前后主要临床指标的变化 见表3。

2.6 不良反应 治疗过程中两组患者未见不良反应发生。

3 讨论

PBC 目前的发病机制尚不十分明确，大多数患者早期的症状不明显。目前对于PBC 的治疗，西医也缺乏特异的治疗措施，UDCA 可改善患者肝功能并延缓疾病进程，它主要是通过调节免疫，细胞保护及促进胆汁分泌来发挥作用，成为公认的具有明确治疗作用的药物［7］，其他药物如免疫抑制剂及激素等联合治疗虽有一定疗效，但存在争议［8，9］。

中医对PBC 的临床研究没有统一的病症标准，但可根据病程发展的不同阶段将其分别归属于中医的黄疸、胁痛、鼓胀、虚劳等范畴。其病机为本虚瘀毒。本是正气虚弱，以肝肾虚、阴虚为主;标是热湿瘀毒胶结，阻塞肝络所致。故当以清热解毒，滋养阴血，凉血活血为大法。在豨莶二黄汤的组方中，以黄芩清湿热、实热、血热、瘀热为君药［10］，一药四用，豨莶草助黄芩清湿热，化瘀血为臣药，干地黄助黄芩清血热为佐药，三药相伍，从而使湿浊化、热毒清、阴血复、气血调畅，肝得滋养，肝复如常。结合现代药理:黄芩能抑制异常免疫，抗炎抗变态反应，抗脂质过氧化以及保肝降酶等功效为君药;豨莶草也能直接抑制异常的免疫反应、抗过敏及保肝降酶、防止肝纤维化等功能为臣药;生地黄调控免疫(既增强细胞免疫，又降低体液免疫)，提高体内激素水平以及保肝之作用为佐药［11］。综观全方，不仅具有清热泻火，燥湿凉血、活血化瘀之功效，更有能抑制异常免疫反应，调控免疫，降低免疫复合物引起的血管炎的作用。

表3 两组患者治疗前后相关化验指标的变化(±s)

表3 两组患者治疗前后相关化验指标的变化(±s)

与本组治疗前比较，* P ＜0.05，＊＊ P ＜0.01;与对照组同期比较，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

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