健肝方治疗非酒精性脂肪性肝炎的疗效观察

杨将领 王建丽 陈海平 张 斌

上海中医药大学附属曙光医院肝病科(上海，201203)

我国NAFLD 的发病率已与西方国家相接近，明显超过病毒性肝炎及酒精性肝病的发病率，已成为最常见的慢性肝病，且呈低龄化趋势［1］。其在肥胖人群的发生率已高达90%［2］。我们以疏肝理气、祛瘀化痰的健肝方治疗NASH 的痰瘀互结证36 例，取得了满意临床疗效，现予以报道。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 参考中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2006年2 月修订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2006)》中的诊断标准［3］。中医证候辨证参照《中药新药临床研究指导原则》标准［4］。

1.2 纳入标准 ①符合NASH 的诊断标准;②符合痰瘀互结证的中医辨证标准;③年龄18～65 周岁之间。

1.3 一般资料 2013年10 月-2014年4 月门诊诊断为NASH 患者72 例，根据随机分配原则分为两组:治疗组36例，男27 例，女9 例;平均(45.7 ±9.07)岁;肝/脾CT 比值脂肪肝分度:重度12 例、中度17 例、轻度7 例。对照组36 例，男25 例，女11 例;平均(45.2 ±8.76)岁;其中肝/脾CT 比值脂肪肝分度:重度9 例、中度18 例、轻度9 例。两组患者在年龄、病程、血脂、肝功能水平、肝/脾CT 比值分度等基线指标方面比较，差异无显著性意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.4 治疗方法 治疗组患者口服中药健肝方，药物为柴胡、茯苓、炒白术各15g，黄芩、青皮、陈皮、浙贝母各12g，丹参10g。1 剂/d，水煎药液200ml，分两次服用。对照组患者口服水飞蓟素胶囊(商品名:利加隆，德国马博士大药厂生产，批准文号:国药准字J20050094)，140mg/次，3 次/d。两组患者在服药基础上还要控制饮食，加强运动。两组疗程均为6 个月。

1.5 观察项目 分别在治疗前及治疗3 个月、6 个月时观察:①症状、体征变化情况;②肝/脾CT 比值变化情况;③肝功能变化情况 (GGT、ALT、AST);④血脂变化情况(TC、TG、HDL-C、LDL-C);⑤游离脂肪酸(FFA)、胰岛素(Ins)变化情况。

1.6 疗效标准 参照中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制订的非酒精性脂肪性肝病［3］诊疗标准以及《中医病证诊断疗效标准》［4］制定。临床治愈:临床症状、体征消失，肝功能、血脂恢复正常，肝/脾CT 比值＞1。显效:临床症状、体征明显改善，肝/脾CT 比值改善1 个等级，肝功能、血脂恢复正常或各项指标比原值下降≥50% 。有效:临床症状、体征改善，肝/脾CT 比值有所改善或无变化，肝功能、血脂未恢复正常但各项指标比原值下降≥20%，但＜50%。无效:临床症状、体征无改善或加重，肝/脾CT 比值无变化，肝功能、血脂无改善或加重。

1.7 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件，计量资料以(±s)描述，两组比较用t 检验，治疗不同时期比较用随机区组设计方差分析;计数资料，用率或构成比描述，四格表采用χ2检验，有序列联表资料用非参数检验;P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主要症状在两组患者中的改善情况 见表1。

表1 主要症状改善在两组患者间的比较(n)

2.2 两组患者不同时段肝功能检测情况 见表2。

表2 两组患者不同时间段肝功能测定结果比较(±s，IU/L)

表2 两组患者不同时间段肝功能测定结果比较(±s，IU/L)

与本组治疗前比较，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;与对照组同时段比较，△P ＜0.05

2.3 两组患者不同时段血脂检测结果 见表3。两组患者治疗3 个月与治疗前比较，TG、TC、HDL-C、LDL-C 的变化均不明显(P ＞0.05)。治疗6 个月时，治疗组患者TG 改善显著变化(P ＜0.01)，对照组亦有变化(P ＜0.05)，但两组比较差异不显著(P ＞0.05);治疗组患者TC 的改善明显(P ＜0.01)，且优于对照组(P ＜0.05);治疗组患者HDL-C 的改善明显(P ＜0.05)，优于对照组(P ＜0.05)。

表3 两组患者不同时段血脂测定结果比较(±s，mmol/L)

表3 两组患者不同时段血脂测定结果比较(±s，mmol/L)

与本组治疗前比较，* P ＜0.05，＊＊ P ＜0.01;与对照组同时段比较，△P ＜0.05

2.4 两组患者不同时段FFA 及Ins 检测结果 见表4。

表4 两组患者不同时段FFA 及Ins 检测结果比较(±s)

表4 两组患者不同时段FFA 及Ins 检测结果比较(±s)

组内、组间比较，差异均无统计学意义。

2.5 两组患者治疗不同时段肝/脾CT 比值情况 见表5。

表5 两组患者治疗不同时段肝/脾CT 比值比较(±s)

表5 两组患者治疗不同时段肝/脾CT 比值比较(±s)

与本组治疗前比较，* P ＜0.05;与对照组同时段比较，△P ＜0.05

2.6 两组患者临床疗效比较 见表6。

表6 两组患者临床疗效比较

3 讨论

近年来，随着人们饮食结构的改变，伴随着肥胖和糖尿病患者的增多，NAFLD 的患病率在逐年上升，已经成为我国常见肝病之一，并呈现低龄化趋势。但NAFLD 的发病机制目前尚未明确，而脂质代谢异常成为关键的一环。目前，二次打击学说作为NAFLD 的经典发病机制，已经被广泛接受。脂类在肝脏细胞的细胞质内的聚集(第一次打击)触发了一系列的细胞毒素事件(第二次打击)，导致了肝脏的炎症反应。NAFLD 的发生与进展主要包括胰岛素瘦素抵抗，游离自由基的大量产生，内脏脂肪的过多堆积，脂肪组织肝脏组织的炎症反应等［5］。目前对于脂肪肝的治疗，尚无疗效显著的西药，而基于中药具有多靶点和多环节作用特点及疗效稳定持久以及不良反应少等优势，可为NAFLD 的治疗提供更多更有效的治疗手段。

NASH 主要以乏力、腹胀、肝区隐痛为症状或伴有肝脾肿大等体征，归属于中医“积聚”、“胁痛”、“痞满”、“痰浊”等病范畴。《灵枢·百病始生》篇中说:“肝之积，曰肥气”。肥气即膏脂积蓄之意，多因嗜肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健运，痰湿停滞，阻滞气血而血瘀，痰瘀互结积于胁下。《证治汇补·积聚》也提到，“壮实人无积，虚人则有之，皆因脾胃虚衰，气血俱伤，七情悒郁，痰挟血液凝结而成”。目前多数医家认为，此病由酒食不节，亦或感受湿邪，或嗜食肥甘等而导致。病理产物主要为痰、浊、瘀、湿。病位在肝，与脾胃关系密切。我们认为肝失疏泄、脾失健运从而导致肝脾不和、痰瘀内蕴是此病发生的主要病因病机，从而得出疏肝理气、健脾化痰为治疗此病的基本治法。通过临床观察，大多数患者形体偏胖，舌苔厚腻，以痰瘀互结证型偏多，故拟健肝方治疗。方中柴胡为君药，疏肝理气行郁，祛邪外出。茯苓、炒白术、丹参为臣药，茯苓渗湿、健脾和胃;炒白术燥湿、健脾益气;丹参活血祛瘀，止痛。陈皮、青皮、浙贝母为佐药，陈皮理气健脾，燥湿化痰;青皮疏肝破气，消积化滞;浙贝母清热化痰，散结。黄芩为使药，黄芩清热燥湿解毒。现代药理研究表明，柴胡主要成分为柴胡皂苷，具有保护肝细胞膜的作用，能显著降低转氨酶、血脂水平，并可以使胆固醇含量明显下降［6］。白术可抗脂质过氧化，改善氧化应激，保护肝细胞。丹参则主要抑制内源性胆固醇的合成。全方可显著改善肝脏脂肪代谢，降低甘油三酯，抑制胆固醇合成，达到治疗NASH 的目的。

结果提示，健肝方能明显降低ALT、AST，显著改善TC、TG、HDL-C 及CT 肝/脾比值，还能有效改善患者临床症状。究其机制健肝方具有多靶点治疗作用，是NASH 有效的治疗方法。

［1］王吉耀.内科学，第2 版.北京:人民卫生出版社，2012:517-518.

［2］Abdelfattah El Ouaamari，Kaori Minehira.Nonalcoholic Fatty Liver Disease:Its Mechanisms and Complications ［J］.International Journal of Endocrinology，2013，98 (6):1 -4.

［3］中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南［J］.中华肝脏病杂志，2006，14 (3):136-164.

［4］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京:中国医药科技出版社，2002:96 -99.

［5］董姝，刘平，孙明瑜.非酒精性脂肪肝发病机制——二次打击学说研究进展［J］.临床肝胆病杂志，2012，28 (7):553 -554.

［6］祖宁，李平.柴胡皂苷的生理作用及临床意义［J］.中国中医药信息杂志，2005，12 (4):94 -96.