动脉粥样硬化性大脑中动脉狭窄继发Moyamoya综合征的脑血管病变及侧支循环分布模式

徐 宁 张 千 李先锋

Moyamoya血管网为脑底出现异常毛细血管网及侧支循环，是moyamoya病和moyamoya综合征的发病基础。Moyamoya综合征与moyamoya病不同，moyamoya综合征的造影表现与moyamoya病相似，但前者有明确的病因，如继发于某些系统疾病(如动脉粥样硬化或感染性疾病)［1］，而moyamoya病病因不明。目前认为moyamoya病可能与血流动力学损伤及异常血管网侧支循环代偿有关。相比之下，moyamoya综合征的发病机制尚不够明确［1］。本研究试图通过观察动脉粥样硬化性大脑中动脉狭窄后继发建立的颅底异常血管网来探讨moyamoya综合征的可能发病机制及侧支循环特点。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入本院2010年8月～2013年12月收治的31例一侧MCA近端慢性狭窄且经DSA证实的病例。排除原因不明(n=4)或血管炎性(n=1)的狭窄病例，剩下的26例患者均为动脉粥样硬化所致的moyamoya综合征，其中男15例，女11例，年龄38～74岁。所有患者未行搭桥手术。患者颈内动脉末端均无狭窄。依据患者其余部位动脉粥样硬化表现及至少一个动脉粥样硬化危险因素，可将26例均视为动脉粥样硬化所致的MCA，其中有症状者20例，无症状者6例。有症状患者中出现短暂性脑缺血发作史9例，腔隙性脑梗死11例。26例MRI检查均未提示有大范围的梗死(直径＞30mm)。慢性闭塞定义为无症状患者中检查发现血管闭塞，或有症状患者出现症状1月后发现闭塞。

1.2 DSA评估

26例均行DSA检查(SiemensAtirsZeero)。检查结果由两位神经介入医师独立评估，探讨后达成最后结果，且不告知其患者信息。对下列信息进行评估:(1)MCA梗死侧及部位;(2)在MCA梗死侧是否出现moyamoya状血管网;(3)大脑前动脉(ACA)或大脑后动脉(PCA)是否狭窄或闭塞;(4)前交通动脉是否开放;(5)ACA与闭塞侧MCA之间吻合处所在节段。充分代偿的脉络膜前动脉侧支循环定义为连通至M1或M2段;代偿不足定义为仅到达M3段或无侧支循环。将Willis环狭窄或闭塞处视为动脉粥样硬化灶;将管径统一的小血管(发育 不全)或近端ACA及后交通动脉未显影视为正常变量。将近端ACA分为正常、消失、变小。在动脉粥样硬化处狭窄程度百分比定义为最狭窄处腔径与正常远端腔径比值;狭窄＞50%视为显著性。

1.3 动脉粥样硬化危险因素

收集患者行DSA住院期间的临床资料及危险因素(表1)。高血压病定义为≥140/90mmHg，或使用降压药。糖尿病定义为空腹血糖水平≥126 mg/dL，或使用胰岛素，或使用降糖药。血脂异常定义为低密度脂蛋白水平＞140mg/dL，高密度脂蛋白水平＜40mg/dL，或甘油三酯≥150mg/mL，或使用降脂药。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件。以有无moyamoya血管网将患者分为moyamoya综合征组及非moyamoya综合征组，采用Mann-WhitneyU检验及χ2检验分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。

表1 纳入病例的临床资料(n=26)

2 结果

26例患者中moyamoya综合征组17例，非moyamoya综合征组9例。在20例出现症状的患者中2组间从症状出现至行DSA时间无显著差异(moyamoya综合征组5月，非moyamoya综合征组4月;p=0.79)。moyamoya综合征组较多见于女性(P=0.003)、高血压病(P=0.03)者、不吸烟者(P=0.03)(表2)。

表2 moyamoya综合征组与非moyamoya综合征组动脉粥样硬化危险因素

由表3可见，moyamoya综合征组4例患者在MCA闭塞侧A1段表现为细小或缺如，而非moyamoya综合征组9例A1段表现正常。moyamoya综合征组11例在MCA一侧或对侧的ACA上发现动脉粥样硬化性狭窄或闭塞病变，而非moyamoya综合征组未发现上述病变(P=0.004)。非moyamoya综合征组所有患者均显示自ACA到达M1或M2节段足够的软脑膜侧支循环，而moyamoya综合征组仅有8例(P=0.012，图1)。moyamoya综合征组11例中有7例侧支循环仅到达M3段，4例无侧支循环。2组间自PCA发出的软脑膜侧支循环无显著差异。

表3 moyamoya组和非moyamoya组造影结果

图1、2为病例14的颈动脉造影前后位片 箭头处提示左侧大脑前动脉A1段闭塞;左侧MCA远端闭塞侧出现异常血管网重建 图3、4为病例13的远端MCA通过moyamoya血管网增强显影 图3箭头所示为右侧A1、A2段狭窄;图4箭头处提示moyamoya血管网对侧大脑前动脉A1段狭窄

3 讨论

本研究结果显示，(1)moyamoya血管网与多种颅内狭窄闭塞病灶表现有关;(2)慢性MCA闭塞患者软脑膜侧支循环代偿欠佳。先前的PET研究显示moyamoya综合征和moyamoya病可能与严重的血流动力学损伤有关［2］。该研究结果还显示，moyamoya血管网与梗死侧MCA皮层区氧摄取分数升高有关［2］。moyamoya综合征患者除了ACA近端发育不全外，还合并有ACA动脉粥样硬化性的病灶。此前的另一项PET研究显示，慢性MCA闭塞及闭塞的MCA区域出现血流动力学改变后，更可能继发其他部位颅内血管病变，尤其是与侧支循环相关的路径［3］。在MCA闭塞的情况下如ACA逆行至软脑膜动脉的交通存在，软脑膜血管吻合将发展为主要的侧支循环。ACA狭窄或闭塞病灶进而引起软脑膜动脉压减少，导致血流动力学改变。此时，moyamoya血管网建立作为侧支循环进行代偿。烟雾病患者在颈内动脉末端狭窄进展过程中形成烟雾血管，而继发于动脉硬化的烟雾综合征患者则随着狭窄进展在颅内多个分支血管形成烟雾血管。Moyamoya血管网是诊断moyamoya病和moyamoya综合征的必要条件，但亦有说法认为仅仅是在前循环供血不足时出现的侧支循环过度代偿现象［4］。

值得注意的是，本研究部分病例ACA病灶不通过逆流的侧支循环连通MCA病灶侧区域。在前交通动脉缺如的情况下病变ACA对侧的血管不直接影响闭塞MCA区域的血流动力学。此外，本研究发现moyamoya综合征组有6例患者ACA及PCA显影正常。目前尚未清楚这部分患者moyamoya血管网形成的确切机制。一个可能的原因是本研究的moyamoya综合征组合并高血压病的病例较多。Ovbiagele等的研究显示，高血压病史及收缩压升高是急性脑部大动脉闭塞后侧支循环成功建立的危险因素［5］。因此，本研究中合并高血压病的病例更有可能出现软脑膜侧支循环建立欠佳的情况，进而引起moyamoya血管网的代偿性生成。

本研究moyamoya综合征组女性病例多于男性，且该组中不吸烟者亦为女性为主。目前已知moyamoya病女性多发，但国内最近研究显示男女间无明显差异，moyamoya综合征是否如此尚未清楚［6］。研究显示，女性高发可能主要由于MCA闭塞后出现病变ACA在女性更常见有关。此外，moyamoya综合征女性高发，可能还与颅内动脉粥样硬化在女性更常见有关。然而本研究受单中心研究的局限，尚有待多中心更大样本的病例证实。

目前动脉粥样硬化所致moyamoya综合征的治疗尚缺乏统一意见。外科搭桥血管重建有可能改善颅内脑血管血流动力学，进而减少moyamoya发展为缺血性脑卒中的风险［7］。与moyamoya病相比，动脉粥样硬化所致的moyamoya综合征年龄更大，且常合并全身器官损伤。是否行外科治疗需在考虑个体危险因素及血流动力学损伤程度的基础上综合权衡。但本院尚未开展外科血管搭桥术，所有的moyamoya综合征目前主要进行抗血小板聚集等治疗。将来需前瞻性研究进一步明确该综合征的最优化处理。

综上所述，单侧MCA闭塞的病例出现moyamoya血管网较少见。动脉粥样硬化所致的moyamoya综合征与两侧ACA和MCA闭塞有关，且往往软脑膜侧支循环建立不佳。动脉粥样硬化所致的moyamoya血管网重建可能与软脑膜侧支循环建立不佳有关。部分临床变量可能影响moyamoya血管网的建立。

本研究尚存部分缺陷:(1)因病例数有限，无法建立多因素分析模型;(2)本研究为横断面研究，因此从出现症状至行DSA的病程中可能出现的病情发展未能评估。但有研究显示moyamoya血管网可能出现在症状出现后数月至数年。

1 Scott RM，Smith ER. Moyamoya disease and moyamoya syndrome.N EnglJMed，2009，360(12):1226-1237.

2 Kato H，Shimosegawa E，Oku N，et al. Cerebral hemodynamics and oxygen metabolism in patients with moyamoya syndrome associated with atherosclerotic steno-occlusive arterial lesions. Cerebrovasc Dis，2008，26(1):9-15.

3 Tanaka M，Shimosegawa E，Kajimoto K，et al. Chronic middle cerebral artery occlusion:a hemodynamic and metabolic study with positron-emission tomography. AJNR Am J Neuroradiol，2008，29 (10):1841-1846.

4 Shuaib A，Butcher K，Mohammad AA，et al. Collateral blood vessels in acute ischaemic stroke:a potential therapeutic target. Lancet Neurol，2011，10(10):909-921.

5 Ovbiagele B，Saver JL，Starkman S，et al. Statin enhancement of collateralization in acute stroke. Neurology，2007，68(24):2129-2131.

6 Duan L，XY Bao，WZ Yang，et al. Moyamoya disease in China: its clinical features and outcomes. Stroke，2011，43(1):56-60.

7 Gross BA，Du R. Adult moyamoya after revascularization. Acta Neurochir (Wien)，2013，155(2):247-254.