rt-PA动脉溶栓联合机械取栓治疗急性脑栓塞的临床疗效研究

高 飞 张 茹 张桂莲 展淑琴 孙 宏 王虎清 吴海琴

急性脑栓塞患者常遗留严重神经功能障碍。及时开通闭塞血管是当前治疗急性脑栓塞最有效方法之一，但药物溶栓治疗脑栓塞，由于栓子成分复杂，血管再通率较低，且溶栓后容易引起出血等并发症，临床疗效常不理想。寻找新的有效治疗方法来改善急性脑栓塞患者的预后是当前亟需解决的医学难题之一。近来，本研究采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA)动脉溶栓联合机械取栓治疗急性脑栓塞，取得良好疗效，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年1月～2014年1月期间西安交通大学第二附属医院神经内科收治的应用rt-PA动脉溶栓联合机械取栓治疗的10例急性脑栓塞病例，其中男7例，女3例，年龄38～78岁，其中合并心房纤颤6例，合并细菌性心内膜炎2例，不明原因2例。脑血管造影证实8例为大脑中动脉闭塞，2例为基底动脉闭塞。术后造影示闭塞段血管均无狭窄，排除动脉粥样硬化所致的脑血栓形成。1.2病例纳入标准 (1)年龄＜80岁;(2)DSA证实有与神经功能障碍对应的责任血管闭塞;(3)急诊头颅CT检查无颅内明显责任梗死灶，排除脑出血或其他颅内疾病;(4)发病在4.5h之内，基底动脉闭塞发病在12h之内;(5)患者家属同意并签署知情同意书。

1.3排除标准 (1)NIHSS评分≥22分;(2)有出血倾向;(3)2个月内有大手术或外伤史;(4)有重要脏器功能障碍或衰竭;(5)治疗前收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110mmHg。

1.4 治疗 根据患者的临床症状、体征及影像学检查判断导致脑栓塞的责任血管，先行责任血管造影。右侧腹股沟区局部浸润麻醉，常规脑血管造影，发现闭塞责任血管后将微导丝及微导管在导引导管辅助下置于闭塞血管近心端，经微导管注射rt-PA10～30mg，10min后造影观察血管再通情况，若无再通，则微导丝缓慢推进通过闭塞血管，微导管跟进，造影观察闭塞血管远端血管情况，若远端血管通畅，选用支架(Solitaire-AB;ev3公司，美国)释放于闭塞血管处，回撤支架于导引导管，同时负压吸引导引导管，避免可能的血栓向血管远端移动。

1.5 术后管理 术后监测生命体征，复查头颅CT了解有无脑出血等并发症。依据病情口服抗血小板聚集药物(阿司匹林300mg/d，氯吡格雷75mg/d，3个月后停用氯吡格雷，继服阿司匹林100～300mg/d)或华法林抗凝治疗以及降脂、脑保护及中药活血化瘀等治疗。

1.6 疗效评估 采用NIHSS评分评估术前及术后24h神经功能障碍恢复状况，3月后采用改良Rankin量表门诊或电话评估患者预后。

1.7 统计学处理 数据以均数±标准差(¯x±s)表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

10例患者中超选择性rt-PA动脉溶栓完全再通2例，余8例经Solitaire-AB支架取栓后闭塞血管均再通。术后合并无症状性脑出血2例，合并蛛网膜下腔出血1例，无1例死亡。术后24hNIHSS评分显著低于术前(术前16.5±3.9vs术后7.7±2.1，P＜0.01，表1)，其中1例术后24hNIHSS评分0分。3月后mRankin量表0～2分为9例

(90%)。

表1 治疗前后NIHSS评分

3 讨论

图1 典型病例:亚急性细菌性心内膜炎患者，术前心脏彩超提示有主动脉瓣赘生物形成 A为术前脑血管造影，箭头指示血管闭塞处;B为术后脑血管造影，箭头指示血管再通处;C为取出的栓子

急性缺血性脑卒中具有较高发病率、致残率及病死率的流行病学特征，是当前临床医学亟需有效治疗的重要疾患之一。在有效时间窗内及时进行溶栓治疗、再通闭塞血管、挽救脑梗死坏死区周边缺血半暗带内尚未死亡的神经细胞是急性期治疗的最有效办法。目前公认的方法是在发病3h内通过静脉途径注入重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。然而，急性脑栓塞由于堵塞血管的栓子有可能是动脉壁脱落的粥样硬化斑块或心脏附壁血栓及瓣膜赘生物，其成分复杂，不为单一的急性血栓，因此静脉溶栓再通率低［1］。采用超选择性动脉溶栓，将rt-PA直接注入闭塞动脉处可以提高再通率［2］。国外一项Mata分析显示静脉联合动脉溶栓再通率为67.5%［3］。石明超等人采用尿激酶或rt-PA动脉溶栓治疗脑栓塞21例，血管再通率为61.9%，未再通病例的原因可能为栓子成分是动脉粥样硬化斑块或心房粘液瘤［4］。本组资料中10例患者中仅2例采用动脉溶栓后血管再通，动脉溶栓再通率仅20%，考虑与样本量少以及栓子成分复杂有关。另外，急性动脉闭塞在超早期侧支循环的代偿往往较差，溶栓后出血发生率较高，国内报道达20%～30%［4，5］。

由于动脉和静脉溶栓有着严格的时间窗限制，近年来采用血管内机械取栓成为开通闭塞血管的一种可以选择的方法。目前被FDA批准使用的血管再通装置有Merci与Penumbra，采用上述机械取栓装置结合rt-PA静脉溶栓再通率可达67%［6］。SolitaireAB血管重建装置是一种自膨式、可完全回收的闭环支架系统，近年来用于急性脑梗死机械取栓的装置。有研究表明采用SolitaireAB支架取栓治疗急性脑梗死总的再通率达90.4%，症状性脑出血为14.2%［7］。SolitaireAB支架取栓联合rt-PA静脉溶栓血管再通率为94%，症状性脑出血为6%［8］，似乎联合治疗能降低症状性脑出血发生率，提高血管再通率。国内邹文卫等应用尿激酶动脉溶栓联合SolitaireAB型支架取栓治疗急性缺血性脑卒中8例，其中成功再通闭塞血管6例［9］。本研究观察了10例急性脑栓塞病例均获血管再通，无1例出现症状性脑出血，考虑与严格把握时间窗有关，本研究中有8例大脑中动脉闭塞均于发病4.5h内开通血管，2例基底动脉闭塞开通血管也未超过12h。有研究表明基底动脉闭塞溶栓时间可适当放宽至24h，甚至更长［10］，但随着血管闭塞时间的延长，缺血区半暗带面积减小甚至消失，开通闭塞血管会带来再灌注损伤，并增加脑出血的风险，因此尽量缩短开通闭塞血管的时间是治疗急性脑栓塞的关键。

理论上分析闭塞血管再通后缺血脑组织血供恢复，神经功能障碍会明显改善。然而，临床观察患者预后并不理想。这与患者最初的NIHSS评分、发病到血管再通的时间、侧支循环代偿情况、术后有无颅内出血、患者有无其他合并症等多种因素有关。

尽管rt-PA动脉溶栓联合SolitaireAB支架机械取栓治疗此项技术价格昂贵，在实践中对术者操作技术要求高，需在有熟练开展脑血管介入手术的机构开展等因素限制了其广泛应用。但在相对有效的时间窗内治疗对于栓子成分复杂的急性脑栓塞，血管再通率高、安全性好，是一种有效改善急性脑栓塞患者预后的治疗方法。但本组资料样本量小，有待大样本、多中心的研究来进一步证实。

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