55例肥胖患者腹腔镜下胃减容手术麻醉分析

佟冬怡，赵平

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳110004）

55例肥胖患者腹腔镜下胃减容手术麻醉分析

佟冬怡，赵平

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳110004）

Anaesthesia ManagementofLaparoscopic Stomach Reduction Surgery in Obese Patients：Reportsof55 Cases

总结评价55例肥胖患者腹腔镜胃减容手术的麻醉管理。认为肥胖患者腹腔镜下行胃减容术时，易出现插管困难及多种合并症，术前需认真评估，心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、平均气道压力、呼气末二氧化碳分压和肺顺应性气腹后均变化明显，应注意围术期呼吸循环的管理。

肥胖；腹腔镜；胃减容术；麻醉

在我国，病态肥胖患者的健康问题越来越受到关注。近年来，通过手术治疗病态肥胖获得了满意效果，但该手术对麻醉要求较高，麻醉医生面临诸多问题，如中、重度病态肥胖患者合并症较多，肺顺应性差；腹腔镜气腹对呼吸循环干扰较大，气腹时气道压力明显增高等。我院2012年9月至2013年6月接受腹腔镜胃减容术的55例肥胖患者均麻醉经过顺利，现总结如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

我院自2012年9月至2013年6月接受腹腔镜胃减容术肥胖患者55例，其中男29例，女26例，年龄22～64岁，体质量75～130 kg，身高159～186 cm，BMI指数29～49 kg/m2（BMI＞40 kg/m2为病态肥胖），病态肥胖有30例。所有患者ASAⅡ～Ⅲ级，其中29例合并2型糖尿病，22例合并高血压，8例合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAS），7例术前心电图提示T波低平，合并心肌缺血。Mallampati分级［1］Ⅰ类13例，可见咽腭弓、软腭和悬雍垂；Ⅱ类16例，可见咽腭弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖；Ⅲ类24例，仅见软腭；Ⅳ类2例，未见软腭。所有患者全身麻醉下接受腹腔镜胃减容手术。

1.2 麻醉方法

1.2.1 术前准备：所有患者术前禁食、禁饮12 h。术前1 d访视患者，完善血气分析，胸部数字化造影、肺功能、心脏超声等相关检查，评估全身情况，重点了解心、脑、肺功能，行气道评估。合并2型糖尿病患者术前空腹血糖控制在7.8 mmol/L以下，合并高血压患者收缩压控制在140 mmHg以下，舒张压控制在100 mmHg以下。

1.2.2 麻醉诱导：患者术前常规给予长托宁（0.01 mg/kg），进入手术室后开放上肢静脉，桡动脉穿刺置管直接动脉压监测，留取麻醉前基础血气分析，Drager监护仪监测心电图、心率（heart rate，HR）、血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、收缩压（systolic pressure，SBP）、舒张压（diastolic pressure，DBP）、平均动脉压（mean arterial blood pressure，MAP）等，麻醉开始前输注乳酸林格氏液［10 mL/（kg·h）］。面罩吸入纯氧5 min，对气道通畅者可选用快速诱导插管：注入舒芬太尼（0.3 μg/kg）、宜妥利（0.2 mg/kg）、司可林（2 mg/kg），待患者意识消失，肌肉松弛，在纤维支气管镜引导下插入气管导管；预计插管困难者（Mallampati评估试验为Ⅳ类）需在2%利多卡因咽喉气管表面麻醉下行清醒插管。

1.2.3 麻醉管理：插管成功后接Primus麻醉机行机械通气。通气频率12～15次/min，气体流量2 L/min，O2∶N2O比1∶1，采用压力控制模式，根据PetCO 235～45 mmHg之间调节平均气道压力，配合低水平5～8 mbar的呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）（1mbar=0.75 mHg）；麻醉维持：采用静吸复合麻醉，通过麻醉机挥发罐吸入七氟醚（美国雅培制药有限公司）维持麻醉，瑞芬太尼［0.1～0.15 μg/（kg·min）］持续泵入。手术开始后给予气腹，气腹后根据呼气末二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in endexpiratory gas，Pet-CO2）、平均气道压（mean airway pressure，Pmean）、肺顺应性及动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）和二氧化碳分压（partial pressare of carbon dixide，PaCO2）的变化适当增加潮气量或呼吸频率，同时维持一定的麻醉深度，术中吸入2%～3%七氟醚，泵入瑞芬太尼，酌情追加顺式阿曲库。停止气腹后关闭七氟醚，流量调至6 L/min，缝皮时停止泵注瑞芬太尼。

1.2.4 苏醒期管理：手术结束待患者清醒，可以抬头5 s，肌松药及芬太尼残余作用完全消失，自主呼吸恢复，吞咽反射及咳嗽反射恢复，潮气量达到8 mL/kg，吸入空气SpO2在93%以上，呼唤能睁眼可拔除气管导管，拔管前给予患者吸痰胀肺，降低术后肺不张的发生率。拔管后送入苏醒室观察1 h，待患者完全清醒，生命体征正常送回病房。

1.3 观察指标

术中常规监测心电图、HR、SpO2、SBP、DBP、MAP、Pet-CO2、Pmean、PaO2和PaCO2等。于气腹前、气腹后10 min、30 min、60 min及停气腹后5 min分别记录各参数变化。记录手术时间（手术结束至拔出气管导管时间为拔管时间，关闭七氟醚及瑞芬太尼至呼唤睁眼的时间为苏醒时间）。

1.4 统计学分析

用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，术前术后的比较采用重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况比较

所有患者手术均由同一组微创外科医生顺利完成，平均手术时间3.28 h，苏醒时间（9.15±2.08）min，拔管时间（14.54± 4.12）min。无术中知晓及麻醉意外发生，全部患者诱导期插管成功，其中2例患者预计插管困难行清醒插管；其余53例行快诱导插管。术后均自主呼吸恢复，苏醒良好。无术后麻醉远期并发症发生。

2.2 术中呼吸循环管理

其中6例使用乌拉地尔控制血压，2例使用艾司洛尔控制心率。如表1所示，与气腹前比较，气腹后10 min、30 min和60 min患者HR、MAP、Pmean均增高（P＜0.05），肺顺应性均下降（P＜0.05），其中MAP增高可持续至气腹结束后5 min（P＜0.05）；气腹后10 min时PetCO2增高（P＜0.05），气腹后30 min和60 min时下降至气腹前水平（P＞0.05）；动脉血PaO2和PaCO2在气腹后30 min与气腹前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。而SpO2气腹前后均无统计学差异（P＞0.05）。

表1 患者手术过程中各时间段呼吸循环指标比较

表1 患者手术过程中各时间段呼吸循环指标比较

1）与气腹前比较，P＜0.05.HR，心率；MAP，平均动脉压；SpO2，血氧饱和度；PetCO2，呼气末二氧化碳分压；Pmean，平均气道压；PaCO2，动脉二氧化碳分压；PaO2，动脉氧分压.

3 讨论

胃减容手术的患者多属病态肥胖，该类患者较正常体质量患者呼吸循环系统有以下特点：（1）呼吸功能：呼气末肺容积减少，出现呼吸力学的改变，如肺顺应性下降，气道阻力增加；肺和胸壁气体交换出现障碍；远端气道炎性反应增加，气道反应性增加等［2］。对于麻醉状态下的病态肥胖患者，其呼吸系统更存在明显的紊乱。（2）循环系统：病态肥胖患者易发生高血压，因左心室负担加重，可致左心室扩张及代偿性肥厚易并发心力衰竭，容易促发心肌梗死和脑血管意外。与普通开腹手术比较，腹腔镜手术人工气腹可引起交感-肾上腺素系统兴奋，血中儿茶酚胺分泌增加，患者出现血压升高，心率加快，心肌耗氧量增加等风险［3］。

本研究通过观察55例行胃减容手术病态肥胖患者呼吸循环等生理指标变化，对病态肥胖患者麻醉管理总结如下：

（1）困难气道处理及苏醒期并发症防治：病态肥胖患者多颈部短或患有呼吸睡眠暂停综合征［4］，术前访视进行麻醉前气道评估，注意询问患者是否有打鼾，夜内憋醒史，进行Mallampati分级尤为重要，当然单一使用Mallampati分级方法评估困难气道有一定局限性，可使用Wilson评分法［5］、甲颌距离等多种方法全面评估困难气道。本研究观察55例病态肥胖患者中，2例Mallampati分级Ⅳ级患者行清醒插管，其余行快速诱导插管患者仍需做好困难插管准备，该类患者对缺氧耐受性差，考虑面罩通气的困难程度，备好喉罩，应用纤维支气管镜，肌松药选择去极化肌松药，缩短插管时间。本研究8例患者伴有OSAS，通常OSAS患者多存在插管困难，预先充分给氧是非常重要的。8例患者插管过程均较为顺利，合并OSAS的病态肥胖患者拔管后发生气道阻塞的危险性要高，因此苏醒期麻醉管理和苏醒室乃至返回病房气道管理尤为关键，苏醒期应备好口咽通气道或喉罩，拔管时应放置口咽通气道，并做好面罩通气的准备，严格掌握拔管指证，待患者完全清醒，咳嗽反射恢复，自主呼吸恢复，潮气量达到8 mL/kg，吸空气血氧饱和度在93%以上再拔出气管导管，拔管前充分吸痰胀肺，防止术后肺不张的发生。

（2）合并症处理：患者多合并2型糖尿病、高血压、心室肥厚、冠心病心肌缺血等。本研究55例患者中2例糖尿病、22例高血压及7例心肌缺血。对于合并糖尿病的患者，术前要充分控制血糖，手术中应通过血气分析或血糖仪监测血糖，防止血糖过高或过低。诱导插管及气腹建立后时心血管应激反应明显增加，备好乌拉地尔或佩尔地平降压，艾司洛尔控制心率，硝酸甘油扩冠等药物。

（3）呼吸系统管理：患者由于功能残气降低，氧耗增加，对低氧耐受性差，因此通气模式的选择尤为重要。过去许多观点认为小潮气量（快频率）具有肺保护作用，同时可加快气腹时二氧化碳的排出。Aldenkortt等［6］研究认为压力通气模式和容量通气模式对肥胖患者术中潮气量和动脉血压结果无差异，肥胖患者术中应用PEEP+持续气道正压的方法较单独应用PEEP更能提高术中呼吸氧合。近来资料显示中等水平的PEEP（10 cm H2O）可减少肺不张的发生，降低患者的肺水含量，增加FRC、改善肺顺应性，减少闭合气量、改善V/Q值［7］。有研究采用5～8 mmH2O水平PEEP，有助于改善术中、后患者肺的氧合功能［8］。肥胖患者本身存在插管后气道压力增高，55例患者平均气道压力气腹前在20 mbar左右，气腹后使本已增高的气道压力进一步增高，呼吸参数显示Pmean高于一般患者1倍左右，肺顺应性降低。本研究采取适当潮气量、较快呼吸频率的方式进行通气，还可防止气道压过高所致的气压伤。同时此种通气模式可加快二氧化碳排除，通过调整气道峰压维持PetCO2在35～45 mmHg，研究发现PetCO2在气腹10 min时增高，但在随后的30 min和60 min下降至气腹前水平。术中间断行血气分析，根据结果调节呼吸参数，血气分析结果显示，肥胖患者气腹过程中氧分压维持在65～95 mmHg之间，氧浓度（FiO2）调节在50%～70%，氧合指数可维持93～135之间，SpO2气腹前后无明显变化，Pa-CO2在气腹后30 min出现增高，较PetCO2增高有所滞后。理想条件下，PetCO2的监测值是反映PaCO2变化的可靠指标，廖婧华等［9］认为气腹对动脉血-呼气末二氧化碳分压差影响较大，因此单独使用PetCO2监测并不能有效准确反应患者动脉血二氧化碳情况，仍需间断进行血气分析监测。

（4）循环管理：本研究55例患者气腹后平均动脉压，心率等指标较气腹前均增高。加深麻醉后，6例患者仍需乌拉地尔控制血压，2例需艾司洛尔控制心率。腹腔镜患者血流动力学变化是由于高碳酸血症导致的反射性交感神经兴奋性升高，进而外周阻力升高，血压增高，肺动脉压力增高。加之肥胖患者由于超重和代谢需求的增加，绝对血容量增加，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强，代偿性心输出量增加，左心室负担加重，容易导致左心室扩张及代偿性肥厚并发心力衰竭，因而血流动力学的平稳控制尤为关键。应通过加快二氧化碳的排出，限制气腹压力，维持一定麻醉深度，防止麻醉过浅，配合使用降压药，控制心率药物等方法维持血流动力学的稳定。

综上所述，本研究观察总结55例病态肥胖患者行腹腔镜胃减容术的麻醉管理，包括术前访视、诱导期插管、苏醒期拔管、麻醉维持术中呼吸循环指标的监测，进行气腹前后的呼吸循环指标的对比分析，对肥胖患者临床麻醉管理有一定指导意义，但本研究属于回顾总结性分析，样本量相对较小，仍需进行前瞻性大样本随机对照实验，为病态肥胖患者腹腔镜手术麻醉管理提供更加有力的科学依据。

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（编辑 武玉欣）

R614

A

0258-4646（2014）12-1139-03

佟冬怡（1982-），女，主治医师，硕士研究生.

赵平，E-mail：Zhaop@sj-hospital.org

2014-07-04

网络出版时间：