星状神经节阻滞联合加巴喷丁治疗头面部带状疱疹后神经痛的疗效观察

丁远远，姚鹏

（中国医科大学附属盛京医院疼痛科，沈阳110004）

星状神经节阻滞联合加巴喷丁治疗头面部带状疱疹后神经痛的疗效观察

丁远远，姚鹏

（中国医科大学附属盛京医院疼痛科，沈阳110004）

目的观察星状神经节阻滞联合加巴喷丁治疗头面部带状疱疹后神经痛的临床疗效。方法选择头面部带状疱疹后皮损已痊愈、自然病程超过1个月的神经痛患者60例。随机分成加巴喷丁组（GBP组，n=30）和星状神经节阻滞联合加巴喷丁组（SGB-G组，n=30），GBP组予以加巴喷丁及其他补救用药治疗，SGB-G组在GBP组基础上，每日行星状神经节阻滞治疗，观察治疗前和治疗后第3、7、14、21和28日的视觉模拟评分（VAS）、生活质量评分（QOL）、治疗有效率、麻木及痛觉过敏改善状况及补救镇痛药剂量的使用量及不良反应。结果治疗后第3、7、14、21和28日，2组VAS评分、QOL评分较治疗前均有改善（P＜0.05），且SGB-G组效果更显著（P＜0.05）；SGB-G组镇痛效率（90%）高于GBP组（56.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）；随着时间延长，麻木、痛觉过敏的改善情况越来越明显（P＜0.05），SGB-G组更为显著（P＜0.05）；SGB-G组补救辅助镇痛药用量较GBP明显减少，不良反应少。结论星状神经节阻滞联合加巴喷丁治疗头面部带状疱疹后神经痛疗效优于单用加巴喷丁，是一种治疗头面部带状疱疹后神经痛的安全有效的方法。

星状神经节阻滞；加巴喷丁；带状疱疹后神经痛；视觉模拟评分

带状疱疹（herpes zoster，HZ）是由潜伏在体内的水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster，VZV）被重新激活并沿下行感觉神经到达发病部位引起的神经节和外周神经的炎症及局部组织损伤。HZ的皮疹消退后，局部皮肤仍有疼痛不适，且持续1个月以上者称为带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）。年龄大及发病区域敏感，如头面部HZ，是发生PHN的高危因素［1，2］。PHN难以治愈、病因复杂，缺乏有效的治疗药物。

星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）可以有效地改善头面部血液循环，调节紊乱的内分泌系统，缓解神经痛［3］。加巴喷丁（gabapentin，GBP）是一种抗惊厥药，国外资料已显示其能明显地降低PHN，显著改善患者的生活质量［4］。目前，对于PNH的治疗多采用综合治疗，但是SGB与GBP联合治疗头面部PNH的报道较少，远期对生活质量的评价无报道。本研究通过采用SGB与GBP联合治疗头面部PNH，并与单用GBP治疗进行全面比较，全面评估其临床疗效和安全性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月至2013年12月疼痛科确诊头面部HZ且符合纳入标准的患者60例。其中，男31例，女29例，年龄54～86岁，平均（68.1±5.3）岁。疱疹后色素或皮损分布区域为单侧，其中三叉神经支配区42例，面神经支配区18例。

纳入标准：（1）入组前24 h平均疼痛强度评分≥5分；（2）皮损已痊愈，但出现持续、剧烈顽固性疼痛、局部皮肤痛觉过敏、麻木、感觉异常，自然病程超过1个月；（3）年龄＞30周岁；（4）无心、肺、肝、肾等重要脏器的器质性疾病；（5）无出凝血时间异常；（6）入组前无恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留等情况；（7）无阿片类药物过敏及滥用者。

排除标准：既往有癫痫、三叉神经痛、颅内占位病变、血液病、妊娠、有使用免疫抑制剂、药物滥用史、严重肝肾功能异常史或严重心肺疾病史。

依据入组顺序随机分为2组（每组30例）：GBP治疗组（GBP组）和SGB与GBP联合治疗组（SGB-G组）。2组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者一般资料的比较Tab.1 Baseline data of two groups

1.2 方法

GBP组治疗方案：给予GBP口服，第1天100 mg，3次/d，第2天200 mg，3次/d，第3天300 mg，3次/ d。随后根据缓解疼痛的需要逐渐增加剂量，至最大每天2 400 mg（分3次服用），但不必须达到最大剂量。

SGB-G组治疗方案：患者仰卧，沿患者患侧胸锁关节向上2.5 cm，于气管外缘触及颈动脉搏动，以左手食指与中指将颈动脉挤向外侧与气管分开。消毒后，选择5 mL注射器针头，针头由两指间垂直向后刺入。直到针尖触及第6颈椎横突根部，然后退针1～2 mm。回抽无血及脑脊液后注入1%利多卡因5 mL，每日1次。同时依据GBP组治疗方案口服GBP。

2组患者同时需要辅以补救性麻醉性镇痛药盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）10～60 mg口服，每隔12 h 1次，其他营养神经等治疗药物相同。

1.3 疗效判断

采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）判断疼痛程度：在纸上划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示无法忍受的剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。患者根据自我感觉在横线上划记号，表示疼痛的程度。评分标准［5］：0分，无疼痛症状；1～3分，轻度疼痛，不影响日常活动；4～6分，中度疼痛，发作时影响日常休息；7～10分，重度疼痛，发作时必需卧床。观察时间：治疗前、治疗后3、7、14、21和28 d。

生活质量评分（quality of life，QOL）：在患者治疗前及接受治疗后第3、7、14、21和28日对患者进行生活质量评估，包括食欲、睡眠、日常生活、精神状态、与人交往等情况［6］。

治疗有效率：依据主观症状和临床体征分别作显效、有效、无效3级评定。显效：疼痛麻木及痛觉过敏体征消失，恢复发病前的劳动水平；有效：疼痛麻木症状减轻，生活质量和劳动能力提高；无效：症状体征无改善。

观察伴随症状如麻木及痛觉过敏改善状况，补救镇痛药剂量的使用量及镇痛药物的不良反应（包括恶心、呕吐、便秘、头晕、嗜睡、呼吸困难、皮肤瘙痒、尿潴留等）。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 VAS评分

治疗后与治疗前比较，GBP组与SGB-G组VAS均有下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组间比较，SGB-G组VAS降低更明显（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后疼痛程度VAS比较Tab.2 Comparison of VAS pain scores between pre⁃treatment and after treatment

表2 2组治疗前后疼痛程度VAS比较Tab.2 Comparison of VAS pain scores between pre⁃treatment and after treatment

Compared with before treatment，1）P＜0.05；compared with GBP group，2）P＜0.05.

2.2 QOL评分

2组患者均在疼痛缓解后得到了不同程度的生活质量的改善，包括食欲、情绪、睡眠、生活兴趣、日常生活和一般活动。SGB-G组在治疗后第3、7、14、21和28日时的生活质量评分均优于GBP组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组治疗前后生活质量改善情况QOL比较Tab.3 Comparison of quality of life scores between pre⁃treatment and after treatment

表3 2组治疗前后生活质量改善情况QOL比较Tab.3 Comparison of quality of life scores between pre⁃treatment and after treatment

Compared with before treatment，1）P＜0.05；compared with GBP group，2）P＜0.05.

2.3 治疗有效率

SGB-G组总有效率90%，GBP组为56.7%，2组疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 PHN症状

表4 2组疗效比较Tab.4 The comparison of effective rate pre⁃treatment and after treatment

SGB-G组较GBP组麻木、痛觉过敏明显改善（P＜0.05）。见表5。

2.5 镇痛药物使用情况

SGB-G组较GBP组使用辅助镇痛药剂量显著减少，并逐渐停用。SGB-G组较GBP组不良反应少（P＜0.05）。见表6。

3 讨论

PHN是急性HZ最常见和最严重的并发症，是一种慢性神经病理性疼痛，主要表现为受损区域产生自发痛（spontaneous）、痛觉超敏（allodynia）和痛觉过敏（hyperalgesia）。PHN通常持续迁延，其病因及机制不明，缺乏有效的治疗药物及治疗手段，严重影响工作、生活和睡眠。HZ继发PHN与年龄呈正相关，同时与疱疹发生部位有关，头面部疱疹发生PHN的风险较四肢大，发生在头面部的疱疹即使面积不大，也较易发展成为PHN，提示敏感神经的受损较非敏感神经受损更能导致PHN，更难治疗。因此，本研究选择头面部PHN作为研究对象，观察其治疗的有效性。

表5 2组麻木、痛觉过敏改善比较Tab.5 Comparison of improvement of numb and hyperpathia between pre⁃treatment and after treatment

表6 2组患者不良反应发生情况比较［n（%）］Tab.6 Side effects of drugs among the two groups［n（%）］

SGB是一种微创治疗方法，其主要作用分中枢和周围两方面，中枢作用主要在下丘脑，调节自主神经系统、内分泌系统和免疫系统的功能，有助于维持机体内环境的稳定，保持正常的心血管功能［7，8］。周围作用是支配区内的交感神经节前和节后纤维，使交感神经支配血管功能、腺体分泌、肌肉运动、支气管平滑肌收缩以及痛觉传导受到抑制。SGB通过阻断脊髓反射通路，降低交感神经兴奋性，使肌肉的反射性挛缩及血管收缩消失，使疼痛患者血浆中的去甲肾上腺素和前列腺素明显下降，改善局部组织缺血、缺氧和代谢异常，并能通过增加局部血液循环，带走引起疼痛的炎性介质，从而阻断产生疼痛反应的恶性循环。SGB还可明显降低疼痛患者血中皮质醇、醛固酮、血管紧张素2、5-羟色胺、P物质的含量，增强T细胞的活性，从而消除神经的炎症，促进神经的修复，缓解治疗疼痛［9］。

GBP是新一代的抗癫痫药，是第一个被美国FDA批准治疗PHN的药物。GBP经肾脏代谢，不与血浆蛋白结合，药物间相互作用轻微，副作用少［10，11］，耐受性好，适用于老年患者。GBP可以减少皮损部位的麻木异常感觉和痛觉过敏，其可能的作用机制包括：（1）选择性激活兴奋性神经元突触前GABAB受体亚型［12，13］，发生相互作用后，引起兴奋性神经元突触前区域结构变化，减少兴奋性神经递质的释放，阻断GABAB受体，可拮抗其引起的兴奋性神经递质的抑制作用；（2）对N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受体的作用：NMDA受体复合物是配基门控离子通道，活化时引起钙离子内流。通过给予NMDA-氨基乙酸结合部位的激动剂D-丝氨酸可逆转GBP的抗痛觉过敏作用［14］，但给予NMDA受体阻断剂，GBP仍可减少下游兴奋性神经递质在大鼠的释放，可能其本身并不直接作用于NMDA受体，而是通过突触前NMDA受体降低钠离子内流其作用。（3）激活内向钾通道，导致膜超极化，降低兴奋性，依赖于GABAB受体亚型介导；电压依赖的钙离子通道的α2δ亚单位是GBP的结合位点［15］，对大鼠新皮质切片的研究显示它是通过抑制P/Q型钙通道，抑制神经细胞的钙内流。钙内流减少降低了兴奋性氨基酸的释放（如谷氨酸），从而减少AMPA（α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionate acid）受体的活化和脑内去甲肾上腺素的释放［16］。因此，GBP成为多种神经病理性疼痛的一线用药，本研究选择GBP作为治疗难治性头面部PHN的基础用药。

本研究中，SGB联合GBP治疗头面部HZ，疼痛缓解的时间和程度均高于单一使用GBP。SGB联合GBP疗效稳定可靠，能够修复受损神经，并能改善患者睡眠障碍，增加了治疗有效率，降低了大剂量口服阿片类辅助药物的毒副作用，减少了药物的不良反应。

综上所述，SGB联合GBP治疗头面部PHN优于单一使用GBP。该方法安全、有效，能明显缓解PHN，改善相关睡眠障碍，提高患者生活质量，是值得推广的治疗方法。

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（编辑 王又冬）

Efficacy ofStellate Ganglion Block Combined with Gabapendin for the Treatmentof CraniofacialPostherpetic Neuralgia

DINGYuan-yuan，YAOPeng
（DepartmentofPain Management，Shengjing Hospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo observe the efficacy of stellate ganglion block combined with gabapendin for the treatment of craniofacial postherpetic neuralgia.MethodsSixty patients with craniofacial postherpetic neuralgia whose skin lesions were heal and natural course more than 1 month，were selected for the study and then randomly divided into 2 groups：the gabapendin group（group GBP，n=30），the stellate ganglion block combined with gabapendin group（group SGB-G，n=30）.Group GBP received gabapendin and other remedy drugs.Group SGB-G combined stellate ganglion block everyday with the same administration of gabapentin as group GBP.The visual analogue scale（VAS），the quality of life（QOL），the effective rate of pain relieving，the improvement of numb and hyperpathia，and administration of remedy drug and side effects were evaluated before and after the treatment on day 3，7，14，21 and 28.ResultsThe VAS were significantly declined and the QOL were significantly improved in both groups after the treatment（P＜0.05），and the declination was more significant in group SGB-G than in group GBP（P＜0.05）.The effective rate was 90%in group SGB-G，while 56.7%in group GBP（P＜0.05）.The numb and hyperpathia was significantly improved in both groups（P＜0.05），and the improvement was more significant in group SGB-G than in group GBP（P＜0.05）.The administration of remedy drug were lower and side effects were less in group SGB-G.ConclusionStellate ganglion block combined with gabapendin is a safe and effective treatmentforcraniofacialpostherpetic neuralgia，which is more effective than single administration ofgabapendin.

stellate ganglion block；gabapendin；postherpetic neuralgia；visual analogue scale

R614.3+1

A

0258-4646（2014）12-1125-05

丁远远（1981-），女，主治医师，博士. E-mail：dingyy@sj-hospital.org

2014-07-07

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