锁定加压接骨板皮外固定治疗儿童胫骨开放性骨折

吴刚，罗晓中，谭伦，林旭，吴超，郭勇

(自贡市第四人民医院骨科，四川 自贡 643000)

目前对儿童胫骨开放性骨折的治疗观点基本一致，多主张行外固定支架治疗[1]。尽快对开放性胫骨骨折进行固定，有利于软组织伤口的修复及患肢功能的恢复[2，3]。但是传统外固定支架外形较大，术后活动不便，常常对患儿的日常生活及心理健康造成严重影响。自2009年5月至2012年6月，我们采用锁定加压接骨板(locking compress plate，LCP)进行皮外固定治疗儿童胫腓骨开放骨折，避免了传统外固定支架固有的缺点，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.2 一般资料 本组共21 例患儿，男13 例，女8 例；年龄1.5～13 岁，平均7 岁。交通事故伤11 例，高处坠落伤3 例，跌伤5 例，重物压伤2 例。左侧9 例，右侧12 例。根据开放性骨折Gustilo分型标准分型，Ⅱ度16 例，Ⅲ度5 例。受伤至手术时间1～7 h，平均3 h。本研究获自贡市第四人民医院伦理委员会批准，患儿家长均知情同意。

1.3 手术方法 所有患儿均采用全麻，取仰卧位。清创后，在保护骨折断端血供的前提下，复位骨折，以克氏针或持骨器临时固定。根据年龄选择合适的LCP放置于小腿内侧(或前内侧)皮肤外面，LCP和皮肤间保留1.5～2.0 cm间隙，为避免术后肢体肿胀后LCP对皮肤的压迫。在骨折远、近端分别采用3～4枚锁定螺钉固定。若存在血管神经肌肉肌腱损伤，则分别予以修复。C型臂X线机透视证实骨折复位后常规缝合伤口。

1.4 术后处理 术后伤口均常规换药，对存在皮肤软组织坏死缺损者，待软组织条件允许后，行皮瓣转移或植皮，修复软组织缺损。术后第2天开始进行患肢不负重肌肉等长收缩训练及关节活动；定期行X线检查，有骨痂跨越骨折断端后，进行部分负重训练，并逐渐过渡到完全负重。

1.5 疗效评价方法 评价患儿开始部分负重时间、骨折愈合时间；骨折愈合取外固定锁定加压接骨板时，测量患肢膝、踝关节活动范围；取除外固定锁定加压接骨板后，进行3个月功能康复锻炼，进行末次随访并再次测量患肢膝、踝关节活动范围。

2 结 果

所有患儿均获随访，随访时间6～18个月，平均9.2个月。骨折解剖复位6 例，功能复位15 例。所有患儿骨折均愈合，骨折平均愈合时间6～13周，平均(9.2±1.7)周，无骨折畸形愈合者，无骨折不愈合及延迟愈合者。

无钉道感染发生，2 例切口浅表感染经伤口换药等处理后伤口顺利愈合；1 例深部感染经清创、换药、静脉使用敏感抗菌素后伤口愈合，其余患儿切口均顺利愈合。没有发生下肢深静脉血栓形成者。3 例皮肤软组织缺损患儿行二期修复术，其中2 例取大腿游离皮片植皮，1 例采用腓肠神经营养血管皮瓣移位，植皮及皮瓣均顺利成活。

开始部分负重活动时间为3～18周，平均(3.5±1.2)周，骨折愈合取外固定LCP时膝关节活动范围为75°～125°， 平均(108.3±19.1)°，踝关节活动范围为30°～70°，平均(56.4±5.5)°。取除外固定后经3个月的功能锻炼，进行末次随访，膝关节活动范围为60°～130°，平均(125.3±11.3)°，踝关节活动范围为35°～70°，平均(61.0±6.8)°。典型病例影像学资料见图1～6。

图1 右胫骨开放骨折术前正侧位X线片

图2 术后正侧位X线片示锁定接骨板皮外固定，骨折对位对线良好

图3 术后患肢外观，局部皮肤软组织缺损

图4术后16 d，皮肤软组织缺损创面行邮票状植皮修复创面

图5 术后12周正侧位X线片示骨折愈合

图6 术后14周取除外固定后正侧位X线片

3 讨 论

儿童骨折愈合快，塑形能力强，但儿童胫骨开放性骨折的治疗仍然是创伤骨科中的难题之一，原则上应选用创伤小、操作简便，易于掌握的手术，以尽快恢复其正常的解剖结构，并且在合理的时间内获得稳定的固定，并能进行早期功能锻炼，目前基本一致的观点是采用外固定支架固定[4-6]。然而，传统的外固定支架易发生钉道感染，松动，术后护理困难；且外形较大，对患儿穿裤子、大便等必须的日常活动造成严重影响，在寒冷的冬季会造成患儿活动极为不便，严重干扰患儿的生活及功能锻炼，影响患肢功能恢复，一部分患儿对传统外固定支架固定产生恐惧焦虑，甚至影响患儿的心理健康及心理发育[7]。

LCP通过钢板与螺钉之间稳定的连接(锁定)来进行固定，而不依靠钢板与骨之间的摩擦力[8-10]，这一点与外固定支架相同。LCP通常放置于肌肉下骨膜外，通常用作内固定。但II度以上的胫骨开放性骨折常常不能进行内固定，限制了LCP在胫骨开放性骨折中的应用。将LCP放置于皮肤的外面使之成为外固定器增加了接骨板与骨之间的距离，减少对骨膜的压迫，更好的保护了骨折断端的血供，同时又能发挥其弹性固定(长跨度)和稳定固定(锁定螺钉)的优势[11，12]。但目前将LCP用作外固定支架治疗儿童胫骨开发骨折的报道较少。

LCP皮外固定在治疗儿童胫骨开放性骨折中不失为一种良好的固定方法，接骨板放置于皮外，不会对骨膜造成压迫，也不需要建立骨膜外肌肉下隧道，对骨折局部软组织的损伤降到了最低，最大程度的保护了骨折端血运，对开放性骨折或合并软组织感染的患者更显得比其他内固定物优越。锁定接骨板皮外固定与外固定支架一样为弹性固定，轴向的微动减小了骨折部位的应力遮挡；稳定的固定允许早期活动，应力刺激有利于骨痂的形成[13，14]，从而有利于骨折愈合。儿童骨折后愈合速度较快，也不宜选用长期坚强的固定形式，且儿童骨折后由于骨折愈合快，固定后短期内需行固定物取出术，锁定加压接骨板皮外固定取除简单，只需门诊取除即可，不必住院，减少了再次住院手术取出固定物的痛苦，降低治疗费用。

将LCP皮外固定可以较外固定支架更靠近皮肤从而缩短力矩获得更好的力学稳定性[15]，并且外形更小，对患儿的日常生活及功能锻炼的干扰小。LCP皮外固定对患儿穿裤子、解大便等必须的日常活动几乎不造成影响，减少患儿的恐惧感及焦虑，患儿更容易耐受。本组病例中没有发生钉道感染及钉道松动者，LCP皮外固定钉道口的皮肤往往能包绕螺钉很好的愈合，这可能与锁定加压接骨板采用的钛材具有良好的生物相容性有关，因此钉道感染的发生率低，这使得锁定加压接骨板皮外固定术后的护理较传统外固定支架简单，患儿能更好的耐受和依从。传统外固定支架容易发生钉道感染、钉道松动等钉道并发症，护理困难，多需要在门诊长期换药，增加治疗费用。而本组中采用LCP皮外固定的患者由于没有发生钉道感染者，患儿钉道护理简单，减少了患儿的痛苦，降低了治疗费用。

锁定加压接骨板皮外固定治疗儿童胫骨骨折的不足之处在于固定两枚以上的螺钉后，就不能再调整接骨板的位置，也不能再调整骨折断端的位置以修正复位。因此，LCP皮外固定必须像进行内固定那样，在打螺钉之前就完成骨折的准确复位。根据我们的经验，在固定螺钉之前，就对骨折进行准确复位，在固定时就变得相对简单，并能明显缩短手术时间。另外，由于皮外锁定接骨板与皮肤之间的距离小，因此如果计划二期行皮瓣转移，则需要仔细选择接骨板放置的位置，以免妨碍二期皮瓣转移手术。

总之，锁定加压接骨板皮外固定治疗儿童胫骨开放性骨折，固定稳定可靠，有利于保护骨折断端的血供，促进骨折愈合，能有效降低外固定装置对患儿日常生活及功能锻炼的影响，减少患儿的恐惧及焦虑，有利于患儿进行积极的功能锻炼和术后心理健康的恢复。

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