双侧穿刺单球囊扩张椎体成形术治疗胸腰椎骨折疗效观察

潘文明，杨金华，范胜利，张伟，唐天驷

(1.常熟第二人民医院脊柱外科，江苏 常熟 215500；2.苏州大学附属第一人民医院骨科，江苏 苏州 215006)

随着我国进入老年社会，老年骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression factures，OVCFs)逐年增加，球囊扩张椎体后凸成形术(Balloon kypho-plasty，BKP)是在经皮椎体成形术的基础上发展起来的一种脊柱微创技术，治疗OVCFs可获得满意的临床疗效，效果优于保守治疗[1]。现行的BKP标准技术是通过两侧椎弓根外或椎弓根入路，建立双侧穿刺通道，进入椎体置入2枚球囊。然而采用进口球囊双侧置入2枚球囊手术价格较为昂贵，不符合我国目前国情。笔者采用双侧椎弓根穿刺，国产单球囊撑开复位的技术在随访的28 例患者中均取得满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例入选标准：a)腰背部疼痛病程小于1个月且VAS疼痛评分大于7分；b)单个骨质疏松性椎体压缩骨折，随访时间大于1年。排除标准：a)转移瘤、骨髓瘤等非骨质疏松性椎体骨折；b)随访资料不全者；c)根据体格检查与腰椎X线片、MRI表现，合并有骨关节炎等疼痛性疾病者。入组28 例中，男12 例，女16 例；年龄60～80 岁，平均68 岁。损伤原因：行走不稳摔倒15 例，车祸伤13 例。患者均为椎体压缩性骨折，术前CT检查示椎体后壁完整，体检及胸腰椎MRI检查排除陈旧性骨折。腰椎骨折15 例，胸椎骨折13 例；术前均未发现脊髓及神经根受损表现。

1.2 手术方法 一次性椎体成形成套器械包括螺旋加压装置球囊穿刺针等，造影剂，骨水泥。C型臂气管插管全身麻醉，患者俯卧位，前胸部两侧和骼嵴下垫软枕使腹部悬空。对于较新鲜的骨质疏松性骨折患者，可调整手术台使腰部处于过伸位，以利于体位复位。常规消毒，铺无菌巾。在C型臂X线机透视下定位，使其正位显示患椎上下终板呈一线影，同时双侧椎弓根影与棘突等距，然后在体表标记穿刺点，正位上位于椎弓根影外上缘，即左侧两点钟、右侧十点钟位置。通过双侧椎弓根插入椎体内，透视下确认进针位置及在椎体内深度，远端到达椎体中央。在C型臂X线机透视下将球囊经套管置入椎体的中央，用压力注射器注入造影剂，注意观察并记录球囊注射器的压力数值，加压至45 psi(1 psi=6.894 8 kPa)时取出内芯，以利于球囊在椎体内扩张。考虑到单个球囊需要双侧使用，为避免术中球囊破裂，扩张压力的最大值一般控制在230 psi左右，最大不超过250 psi，透视下见椎体随球囊扩张而恢复高度。若球囊达到椎体上下缘或后缘，停止加压，抽出造影剂并撤出球囊。将调配好的骨水泥注入骨水泥推杆，待骨水泥处于拉丝期后期或团状期早期经工作套管缓慢推入椎体，透视监测至充填满意，即将超出椎体范围时停止注入骨水泥，依续拔出套管，缝合切口，贴创口贴。

1.3 术后处理 术后常规抗炎补液、对症处理。术后第1天即可搀扶下床负重活动。适时指导腰背肌功能锻炼，使用鲑鱼降钙素50 IU/d肌注抗骨质疏松治疗。术后3～5 d待腰痛缓解后可予出院，出院后口服阿仑麟酸钠70 mg每周1次，同时补充钙剂。

1.4 疗效评价 评价术前、术后2 d及末次随访时的VAS评分，椎体前柱高度恢复情况、椎体后凸Cobb角度以及行动能力评分。

2 结 果

所有患者手术均顺利完成，平均手术时间为40～62 min，平均(45±14) min。每个椎体平均灌注骨水泥为3.0～7.0 mL，平均(5.8±2.0) mL。所有病例均未出现骨水泥渗漏，未发现与手术有关的肺栓塞、肋骨骨折等并发症，全部患者术后疼痛均明显好转，术后VAS评分降低，椎体前柱高度恢复，Cobb角明显矫正，行动能力明显改善，与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.01，见表1)，典型病例见图1。

表1 患者术前、术后2 d及末次随访结果

典型病例为一69 岁女性患者，摔倒致腰背部疼痛活动受限2 h入院，X线、CT及MRI均提示L1椎体压缩性骨折，完善术前准备后在全麻下行球囊扩张椎体成形术，典型病例影像学资料见图1～5。

图1L1椎体压缩性骨 图2L1椎体压缩性 图3L1椎体压缩性骨折图4L1椎体压缩性骨图5L1椎体压缩性骨

折术前侧位X线片 骨折术前CT 术前MRI 折术后正位X线片 折术后侧位X线片

3 讨 论

OVCFs的传统治疗包括卧床休息，镇痛药物的应用，支具和物理治疗，但这些方法对肌肉力量和骨骼质量均产生负面影响，并可能导致严重的并发症[2，3]。BKP治疗OVCFs可即刻止痛、稳定骨折椎体，使患者早期下地活动，并且具有骨水泥渗漏率低和一定的椎体高度恢复作用，但一般采用双侧椎弓根入路治疗[4]。虽然国内外多有报道单侧椎体成形术与双侧椎体后凸成形术临床疗效相当[5，6]，但从生物力学方面考虑[7]，要达到相同的效果需要手术中骨水泥分布到穿刺侧的对侧，术中操作难度大，椎弓根内侧皮质刺破可能性大大增加，造成脊髓及神经根损伤风险大。因此，本研究所入组病例均采用双侧穿刺，同时考虑患者的经济承受能力。笔者在双侧穿刺后采用单个球囊分次扩张，既能取得双球囊扩张所期达到的塌陷椎体终板整体复位的效果，避免骨折塌陷的椎体在术后出现两侧不对称或倾斜[8]，又能为患者减轻经济负担。

疼痛的减轻、椎体高度及刚度的恢复或增加、重建脊柱正常序列是评价BKP效果的常用指标。至于注射多少量的骨水泥可达到最佳的治疗效果目前尚无定论，笔者的意见是根据球囊扩张时的造影剂容量决定，即约等于造影剂的注射量。由于入组病例均为受伤不超过1个月的患者，MRI可见明显新鲜骨折表现，故术中球囊扩张一般均能达到单侧3.0 mL左右。足量的骨水泥可使椎体内骨水泥与骨质界面充分接触，并渗透至骨折裂隙，不至于产生空隙使骨水泥松动，避免形成蛋壳样椎体，为早期活动行走提供稳定性，防止远期椎体再塌陷骨折。

关于骨质疏松性骨折的手术时机的选择也存在争议，有些学者认为[9]伤后几周再手术可以降低骨水泥的渗漏率，另一方观点则认为一旦决定手术就该尽早手术。笔者倾向于后一种观点，经BKP多年临床应用实践发现，伤后早期手术可以更好恢复椎体高度，改善后凸畸形，恢复椎体稳定性，只要掌握前述手术技巧，就可有效预防骨水泥渗漏。

对于老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗，椎体后凸成形术并不是治疗的终结，对骨质疏松症的治疗是一个漫长的过程，手术只改变了病椎的形态，其他椎体仍有再骨折的可能，术后系统治疗骨质疏松症是十分重要的。

本研究结果显示使用双侧椎弓根入路单个球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体骨折在恢复椎体高度、缓解疼痛、改善脊柱畸形及改善患者生活质量等方面效果满意。且手术费用更加经济，利于推广，但本研究样本数较少，随访时间也较短，要明确远期效果还需继续随访观察。

参考文献：

[1]Wardlaw D，Cummings SR，Van Meirhaeghe J，etal.Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture(FREE)：a randomised controlled trial[J].The Lancet，2009，373(9668)：1016-1024.

[2]Kado DM，Browner WS，Palermo L，etal.Vertebral frac-tures and mortality in older women：a prospective study[J].Archives of internal medicine，1999，159(11)：1215-1220.

[3]Lindsay R，Silverman SL，Cooper C，etal.Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture[J].Jama，2001，285(3)：320-323.

[4]Ledlie JT，Renfro MB.Kyphoplasty treatment of vertebral fractures：2-year outcomes show sustained benefits[J].Spine，2006，31(1)：57-64.

[5]杨炎，王根林，杨惠林，等.单侧与双侧椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21(6)：480-484.

[6]Steinmann J，Tingey CT，Cruz G，etal.Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty[J].Spine，2005，30(2)：201-205.

[7]陈柏龄，谢登辉，黎艺强，等.单侧PKP骨水泥注射过中线分布对压缩性骨折椎体两侧刚度的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21(2)：118-121.

[8]杨惠林，陈亮，陆俭，等.椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折[J].中华骨科杂志，2004，23(5)：262-265.

[9]Hulme PA，Krebs J，Ferguson SJ，etal.Vertebroplasty and kyphoplasty：a systematic review of 69 clinical studies[J].Spine，2006，31(17)：1983-2001.