经椎弓峡部截骨术在腰椎管狭窄症中的应用

梅治，李青，张爱明，梁道臣，赵成毅，范志丹，姚海燕

(广东中山市人民医院骨二科，广东 中山 528403)

腰椎管狭窄症是临床常见腰部疾患之一。目前，手术治疗上多采用全椎板切除减压或椎板开窗减压。全椎板切除因可继发术后腰椎不稳，应用上存在许多争议；椎板开窗常因减压不彻底，可能导致症状残留以至二次手术而受到质疑。鉴于上述并发症的发生可能，作者自2009年5月至2012年12月运用峡部截骨术治疗腰椎管狭窄症45 例，临床疗效可靠，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 45例均为腰椎管狭窄症，其中男20例，女25 例；年龄56～75 岁，平均65.8 岁。单节段椎管狭窄15 例，2节段狭窄18 例，3节段狭窄12 例。患者表现腰痛、间歇性跛行、双下肢乏力、麻木疼痛等不适症状，术前常规行腰椎正侧、双斜位、过伸过屈位X线片，腰椎三维CT、MRI检查。

1.2 手术方法 所有患者采用全麻，俯卧位，后正中入路常规显露两侧截骨范围内的棘突、椎板及小关节突。用骨刀截断椎弓根峡部，将椎板、棘突、小关节复合组织块掀起，显露椎管，对椎管、神经根管彻底减压。若有椎间盘突出则进行切除，切除增生肥厚的黄韧带、增生的关节突及骨赘。有关节突内聚及侧隐窝狭窄者行上关节突内侧缘切除，扩大椎管及神经根管，彻底松解神经根。处理完毕后，将椎板、棘突、小关节复合组织块原位回植进行固定，重建椎管。椎弓峡部断端以10号线固定，腰椎体经椎弓根螺钉系统固定，椎板间植入同种异体骨条，术后放置引流管，逐层缝合软组织(见图1)。

1.3 术后处理 术后常规予抗感染、甘露醇脱水、激素消除神经炎症(甲强龙120～160 mg，静脉滴注3～5 d)，卧床休息5～7 d后佩戴外支架下地活动，予外固定支具固定3个月。

1.4 疗效评价 参考Nakai分级标准[1]，优：症状与体征完全消失，完全恢复正常生活；良：症状与体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸麻感觉，恢复原工作，生活无障碍；可：症状与体征明显改善，有轻度腰腿痛，不能完全恢复正常生活；差：症状与体征无改善或加重，不能正常生活。同时采用日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)29分法下腰痛评分标准[2]对患者术前和随访时进行评分，并计算改善率，改善率=(术后分-术前分)/(29分-术前分)×100%。结果判定：JOA评分改善率大于75%为优，50%～75%为良，25%～50%为中，0～25%或评分低于术前为差。

图1 经椎弓根峡部截骨示意图

2 结 果

本组45 例病例采用电话、门诊随访，全部获得随访，随访时间12～36个月，平均18.6个月。根据Nakai分级标准评定结果，优33例，良8例，可4例，差0例，优良率可达91.1%。JOA 29分法评定结果，优32 例，良8 例，可5 例，优良率达88.9%。术后随访复查腰椎三维CT了解峡部截骨部位骨性愈合情况，术后1年截骨的峡部骨性连接率平均为87.6%，2年后复查腰椎X线片未见明显腰椎滑脱征象。

3 讨 论

腰椎管狭窄症多由于黄韧带增厚，后纵韧带肥厚、钙化或骨化，小关节骨质增生肥大等导致椎管、神经根管狭窄，神经根受压而引起相应症状，临床上常表现为腰腿痛及间歇性跛行[3]。

腰椎管狭窄症减压术式报道较多，基本上可分为广泛椎板切除减压和有限减压两类。理想的腰椎管手术应该具备神经减压彻底，组织损伤小，保持和重建腰椎稳定性这三个基本条件。手术应遵循椎管内充分减压和有限化手术的原则，尽量减少对腰椎后部结构的破坏。全椎板切除术目前应用较为广泛[4]，但传统的全椎板切除术有两个问题直接影响术后疗效：a)脊柱稳定性的破坏；b)椎板切除膜的形成并导致术后腰腿痛。对多节段腰椎管狭窄症这两个问题更突出，多节段全椎板切除易导致腰椎不稳，Shenkin等[5]对59 例椎板加部分小关节切除的患者随访发现，术后10%(6/59)发生滑脱，其中两节段滑脱发生率为6%，而多节段段则为15%。多节段有限减压术明显延长手术时间，存在暴露不充分、易误伤硬脊膜及神经根、减压不充分等并发症[6]。

笔者运用经椎弓峡部截骨法不仅可充分显露椎管，便于手术操作，并强调椎管术后重建以恢复腰椎的稳定性，避免术后椎板切除膜的形成，从而避免引起不良后果，有效地解决了这两个问题。

峡部是脊柱前中柱与后柱连结的力学传导核心，峡部的断裂通常会引起腰椎不稳甚至腰椎滑脱的发生。受椎弓峡部不连手术中揭开椎板后椎管内组织得到充分显露的启发，笔者大胆设计了经峡部截骨椎管扩大成形的手术方案。即在行椎管内手术时，采用经椎弓峡部多节段连续截骨显露椎管并形成带蒂的椎板棘突复合组织块，在完成椎管内手术操作后将椎板棘突复合组织块原位复位并固定，重建椎管结构的完整。笔者通过前期的尸体研究的基础上，充分认识到峡部截骨对显露椎管的优越性，同时经峡部连续截骨后可形成一个蒂部在头端的椎板棘突复合组织块，在完成了对椎管内手术的操作后，该复合组织块可重新复位并固定，于是椎管的完整性可有效地得到维持，这对于维持脊柱的稳定性有着深远的意义。

同时，骨折愈合理论说明有效的复位与固定骨折是可以愈合的。临床现象中峡部不连并不会全部都发展成为滑脱。本组45 例随访中发现峡部截骨是可以愈合的，愈合后腰椎稳定性即可恢复，未出现腰椎滑脱。

参考文献：

[1]Nakai O，Ookawa A，Yamura I，etal.Long-term rontgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(8)：1184-1191.

[2]Japanese Orthopaedic Association.Assessment of surgical treatment of low back pain(1984)[J].J Jpn Orthop Assoc，1984，58(12)：1183-1187.

[3]Chad DA.Lumbar spinal stenosis[J].Neurol Clin，2007，25(2)：407-418.

[4]俞伟，费骏，严建武，等.退行性腰椎管狭窄症术后疗效不佳的原因分析[J].骨与关节损伤杂志，2002，17(4)：293-294.

[5]Shenkin HA，Hush CJ.Spondylolisthesis after multiplebilateral laminectomies and facetectomies for lumbar spondylosis[J].J Neurosurg，1979，50(1)：45.

[6]余斌，杨建成，靳安民.腰椎管狭窄术后疗效分析[J].第一军医大学学报，2000，20(3)：285.