带翼加强杯Ⅰ期治疗髋臼合并同侧股骨颈骨折

王子富，尚希福，臧谋圣

(1.合肥市第二人民医院骨科，安徽 合肥 230000；2.安徽省立医院骨2科，安徽 合肥 230000)

髋臼骨折合并同侧股骨颈骨折在临床上很少见。伴随着交通和工业迅速发展，高速、高能量所致创伤逐渐增多，此类骨折创伤的发生率也随之增高。髋臼骨折属于关节内骨折，具有关节内骨折所共有的追求解剖复位、早期功能锻炼和重建负重与活动双重功能的高要求，复位不良或固定不确实是导致治疗失败的主要原因[1]。2011年1月至2012年10月期间我科共采用Ⅰ期全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)治疗该类患者12 例，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共12 例，男性9 例，女性3 例；年龄37～62 岁，平均46.8 岁；致伤原因：交通事故伤10 例，坠落伤2 例，均为闭合性骨折。按Letournel分类，“T”形骨折6 例，后壁伴横形骨折3 例，前柱伴后半横形骨折2 例，双柱骨折伴中心性脱位1 例。患者股骨颈骨折均属Garden分型Ⅳ型。颅脑外伤6 例，同侧小腿骨折2 例，同侧跟骨骨折2 例，腹部闭合伤2 例。术前摄骨盆正位X线片，患髋行CT扫描及三维重建。

1.2 手术方法 麻醉满意后，取患侧在上侧卧位，耻骨联合及骶尾部安放固定器。取后外侧切口，以大粗隆为中心，近端在髂后上棘与粗隆连线外1/3，远端在大腿远侧，长约12 cm。切开皮肤及皮下组织等，显露外旋肌在大粗隆的止点，见周围软组织肿胀淤血明显，将该肌在止点处切断，向近端翻起，显露后关节囊。T型切开后关节囊，吸取关节腔积液，可见股骨颈骨折。确定截骨平面后，电锯垂直将股骨颈截断，取出股骨头，测量直径，选择合适的假体。清除关节腔积血、增生组织及粉碎性的骨片后，充分暴露髋臼，包括前后柱、髋臼顶部以及髋臼下方，可见髋臼骨折骨块的移位及骨缺损情况。骨缺损严重的，可以行股骨头自体结构性植骨，骨折尽量复位，但不必强求解剖复位。复位骨折块后先用克氏针临时固定骨折块，将带翼加强杯根据髋臼边缘的具体形状做侧翼的相应弯曲调整，使髋臼在中心位置，且与髋臼骨壁紧贴。在侧翼上固定至少2枚螺钉，这样带翼加强杯就与骨折后的髋臼很牢固的固定在一起，活动髋关节无明显阻挡，将髋臼底滑膜及圆韧带切除，以球形磨钻打磨髋臼至软骨面完全去除，冲洗后擦干，安装臼杯，并植入内衬。股骨远端开口器开髓，手动髓腔挫扩髓，打入试模假体，安装试模，内旋内收，屈膝屈髋，复位，各方向活动后无脱位现象，确定假体柄及头型号。脱位，取出试模假体，脉冲冲洗髓腔干净后，植入股骨假体，安装满意后再次复位髋关节，检查松紧适宜，头臼包容良好，各方向活动无脱位表现。大量生理盐水冲洗切口，彻底止血，置1根胶管引流另开口引出，修复重建外旋肌群，逐层关闭切口。术后患肢外展平卧位。

2 结 果

12 例均得到随访，平均随访时间3年9个月(2年1个月～5年7个月)。患者术后24 h即开始下肢功能锻炼。跖趾关节、踝关节伸屈，股四头肌等长收缩锻炼可以轮流进行[2]。伤口均一期愈合。术后关节活动度平均80.5°(77°～84°)。假体稳定，无脱位发生。2 例出现异位骨化。术后根据X线片测量臼杯距臼底的距离，评估移植骨是否有塌陷或吸收现象，加强杯、植骨组织、髋臼间的透亮带评估假体有无松动。所有获随访患者髋关节功能均有明显改善，Harris评分由术前平均39分提高到术后90分，未出现假体失败而需要再次翻修病例。术后X线片检查肢体无明显短缩，随访期内未发现假体松动表现。

典型病例为一57 岁男性患者，高处跌落伤，诊断为左髋臼骨折伴髋关节中心性脱位合并左侧股骨颈骨折，合并腹部闭合伤。手术前后影像学资料见图1～3。

3 讨 论

图1 术前X线片示左侧髋臼骨折伴左侧股骨颈骨折

图2 CT显示骨折移位情况

图3 使用带翼加强杯进行一期全髋关节置换术后X线片示假体关节稳定牢固

3.1 传统治疗方式的缺点 髋臼骨折合并同侧股骨颈骨折临床较少见，发生机制为高能、高速暴力作用于骨盆和股骨近端，使髋臼和/或股骨颈受直接暴力产生骨折，股骨颈受圆韧带的牵拉和/或髋臼壁的阻挡导致骨折[3]。伤后髋关节处于极不稳定状态。髋臼多为双柱或粉碎骨折；股骨颈骨折暴力能量很大，骨折大多完全分离移位，尤其是头下型股骨颈骨折，其血运的建立几乎不可能[4]。目前此类复合骨折手术治疗主要有两种方式，一种为早期行髋臼骨折和股骨颈骨折切开复位内固定，待骨折术后出现退钉、股骨颈骨折术后骨不连、创伤性骨关节炎、股骨头坏死后行Ⅱ期全髋置换；另一种为早期Ⅰ期行THA。传统手术治疗多选择第一种手术方式，主要考虑此类患者多为青壮年，应当Ⅰ期行复位内固定，在发生严重后期并发症后再行Ⅱ期THA。综合文献发现上述并发症导致髋关节疼痛、功能障碍，最终需行髋关节置换术的间隔时间平均只有2年左右[5]。第一次手术导致的瘢痕组织、异位的骨化组织、潜在的感染源、骨折后的骨不连、畸形愈合都将导致二次手术的风险及增加相应的难度。尤其对于合并股骨颈骨折的复杂髋臼骨折或陈旧性髋臼骨折，进行非手术治疗或切开复位内固定术，若不能恢复髋臼与股骨头的解剖对应关系，将导致关节负重应力分布不均，加速关节磨损和退变，引起创伤性关节炎[6]，其治疗效果很难满意。Sermon等[7]对比研究1983—2003年的121 例髋臼骨折，其中64 例患者Ⅰ期行THA，57 例Ⅱ期行THA，术后关节功能优良率差异无统计学意义，但Ⅰ期THA的关节翻修率为8%，远低于Ⅱ期THA关节翻修率的22%。随着关节外科技术、假体材料及设计的不断改进，对于这类复合骨折的患者，行人工全髋关节置换术能够最大限度地保留关节功能。常规全髋关节置换手术的真正目的是为了达到髋关节稳定而非强求解剖复位，也可同时减少软组织的无谓损伤。髋臼骨折晚期并发症常为髋关节僵硬、创伤性关节炎、髋关节周围骨化性肌炎及股骨头缺血性坏死，这些最终将导致髋关节严重残废[8]。Ⅰ期假体置换提供了恢复关节功能的可能性，并避免了再次手术时的诸多危险，同时也减轻了患者的经济负担。

3.2 髋臼骨折分型及手术的适应证、手术时机 各种损伤的最后破坏应力集中在股骨头、颈与髋臼部，股骨头和髋臼壁相互撞击，导致股骨颈和髋臼先后或同时骨折，并伴有髋关节脱位。X线片检查是诊断髋臼骨折的最基本方法，能对绝大多数髋臼骨折作出阳性诊断，但X线片影像结构互相重叠，有时难以对骨折的真实情况作出客观准确的分析[9]。CT三维重建图像能真实地反映髋臼骨折空间立体关系，帮助临床医生术前进行准确的骨折分型，从而为选择合适的治疗方案、决定手术路径、固定方式和预后评价提供可靠的依据[10]。髋臼骨折类型根据Letournel-Judet分类系统，依据骨折线累及范围，分为以下三型，A型：部分关节受累，仅累及二柱中的一柱；B型：部分关节受累，涉及横向结构；C型：全关节受累，累及双柱[11]。我们认为以下情况应考虑行Ⅰ期全髋置换术，包括：病理性骨折；外伤前已有明显的关节退变，已有全髋关节置换指证；伴有股骨头骨折或股骨颈骨折的髋臼骨折；老年人髋臼骨折；关节内粉碎性骨折(骨折块≥10块)；陈旧性或复杂性髋臼骨折。THA是治疗髋臼骨折合并同侧股骨头或股骨颈骨折的有效方法。由于术后易并发较高的股骨头坏死、骨不连接、创伤性关节炎等棘手问题，所以其治疗常常较困难。国外有学者报告Ⅰ期THA治疗合并股骨头或股骨颈骨折的髋臼骨折取得良好效果[12，13]。由于此类骨折往往是高能量损伤，多同时合并其他器官、系统损伤，首先处理危及生命的各种合并伤最为重要。此类骨折的手术治疗时机选择很重要，在手术治疗中，强调伤后早期处理，但通常不选择急诊手术。大多数作者认为，手术应该在伤后2～3 d以后进行，以使患者的全身情况稳定，骨盆出血停止。理论上以伤后5～7 d为最佳，此时，骨盆内的小静脉已栓塞，出血少，骨折线清晰，易于复位。在以下情况下需要考虑急诊手术：伴有不能闭合复位的髋脱位、进行性神经损害、合并血管损伤以及开放性骨折。髋臼骨折超过2周成为陈旧性骨折，很难手术复位，可采用骨牵引维持到生命体征平稳后再行THA。总之，要优先处理危及生命安全的合并伤，在生命体征平稳后再行Ⅰ期全髋关节置换术。

3.3 髋臼骨缺损的评估及重建 此类髋臼骨折后，即使施行了骨折复位内固定，髋臼缺损仍较常见。骨盆CT三维重建以了解主要骨折情况、髋臼骨折及股骨颈骨折的类型及骨折块的移位情况，必要时行髋部MRI检查移位骨折块与盆腔血管的关系。术中清除髋臼内的血肿及机化的瘢痕组织，松解髋臼周围的软组织及韧带，清除关节内残留的骨折碎片，此时可清楚地评估髋臼缺损的情况。为恢复骨盆环的连续性，恢复髋臼结构的完整性和稳定性，需要对髋臼缺损进行重建。为获得髋臼假体的解剖结构性坚强支持，需要重建后的髋臼有足够的强度，从而能支撑负重的假体压力。带翼加强杯主要用于髋臼的边缘性缺损或混合型缺损，包括髋臼粉碎性骨折的患者。假体分为左右侧，术中要配合结构植骨或/和打压植骨，也可配合使用骨水泥臼杯，配合使用的螺钉与钢板螺钉相同，翼可在术中再塑形，植骨可以填充缺损、重建髋臼结构。对于存在髋臼骨缺损的患者，应局部植骨或结合骨水泥重建髋臼。研究表明这种方法能显著增强髋臼假体稳定性[14-15]，也有研究表明同种异体骨移植修复髋关节置换术中骨缺损的中期随访结果良好[16]。根据术中骨缺损情况，采用颗粒骨打压植骨技术修复腔隙性缺损。如果假体髋臼与宿主骨接触不完全或不稳定，明显有髋臼的巨大缺损时，还需要进行大块植骨，患者取出的股骨头是最常使用的结构性移植骨材料。有长期随访发现结构性植骨后容易导致假体松动，但结构性植骨可以恢复髋臼后方结构的完整，提高局部骨量，增加假体的骨性接触面，同时利用加强杯固定植骨组织，稳定假体，有效修复髋臼侧的大缺损。因此，在进行大块结构性植骨，需要坚强固定植骨块并在植骨块周围植入自体碎屑骨，以增加骨融合的可能性。颗粒性骨移植和结构性骨移植的联合应用，有助于弥补各自单独使用中的不足，维持所修复髋臼的强度。加强杯的翼可以使植骨块更好地与宿主骨连成一整体，在重建骨盆环连续性的同时，加强杯、植骨块及宿主骨三者提供一个具有稳定性和完整性的“稳定的坚强髋臼”，其可以分散植骨块、髋臼帽与宿主骨界面所受的应力。

3.4 手术的技术要点及带翼加强杯的使用 髋臼骨折移位复杂，没有固定的复位原则，对于严重移位的髋臼骨折，既有轴向移位又有旋转移位，使得复位难度加大。而髋臼骨折多为粉碎性，骨折块位置深，并且骨折块与邻近的肌肉、韧带相连，骨折表面光滑，缺乏支点，手法复位很棘手[17]。因此髋臼骨折不必追求完全的解剖复位。骨折复位固定后，髋臼必需稳固，否则会影响髋臼假体的稳定性，进而导致髋臼假体的早期松动。Klika等[18]报道，非骨水泥型髋臼假体-骨界面间的微动增加时，骨组织长入受抑制，骨整合难以实现，易发生假体固定失效。带翼加强杯的置入应在良好的髋臼暴露下，包括前后柱、髋臼顶部以及髋臼下方。带翼加强杯带有一侧、两侧或者三侧的侧翼，杯底及侧翼上有供螺钉固定的孔隙，可在不同方向上固定，在起支撑作用的翼板上至少要有2枚以上的螺钉固定。侧翼可根据术中髋臼边缘的具体形状做相应的弯曲调整，塑形后与髋臼外壁紧密贴合；且侧翼最好跨越临近骨折两端以确保牢固的固定，每个侧翼至少用2枚螺钉固定，这是稳固置入髋臼杯的关键。根据经验，采用较髋臼窝大2 mm的臼杯，从而增强臼杯和移植骨之间的稳定性。加强杯固定完毕后，在杯与臼间的缝隙处再次植入自体碎屑状松质骨，保持加强杯、植骨组织、骨床间的紧密贴合，增加骨融合的可能性。

3.5 加强杯的优点 髋臼骨折后行THA最大的困难是如何重建骨缺损，以获得一个稳定的具有正常解剖位置的臼假体[19]。Mears等[20]报道了有关髋臼骨折早期全髋置换不成功的原因，大都归结为髋臼骨折复位固定困难，假体没有良好的支撑。对于髋臼骨缺损，带翼加强杯可以满足多种类型的骨缺损重建需要，侧翼的数量可以选择一翼、二翼和三翼，甚至可以根据髋臼骨折及髋臼缺损情况的需要，术前定制适合的带翼加强杯。侧翼可以塑形，与宿主骨壁紧密贴合，在通过植骨恢复髋臼完整性的基础上，带翼加强杯同时必须提供足够的机械强度，需要侧翼和宿主骨及结构植骨块坚强固定在一起。三者形成的“稳定的坚强髋臼”是确保重建后髋臼稳定的基础，这种牢固稳定的基础也有利于植骨块和宿主骨的融合。带翼加强杯有足够的髋臼假体支撑机械强度，重建后的髋臼完整稳定。术后患者可以尽早进行肢体活动及部分负重，有利于迅速恢复功能。此外，年龄、性别、原发疾病、肥胖[21-22]、股骨颈假体头与髋臼匹配不当也是发生髋臼假体初始不稳定的诱发因素。

3.6 不足及展望 对于髋臼骨折合并同侧股骨颈骨折的患者，利用带翼加强杯重建髋臼侧的骨缺损，创造了一个稳定的髋臼杯结构，恢复了髋关节正常的生物力学状况，所以使用带翼加强杯的THA不失为一种有效的办法，可以减少此类患者的伤残率，恢复、改善肢体和关节的功能。本组资料显示该方法近期临床效果满意，长期疗效还有待积累更多病例和长期随访观察。

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