根据改良的Schatzker分型治疗复杂胫骨平台骨折

于吉文，刘建，盛路新，张建，何维栋，霍永峰，顾光学

(徐州医学院附属连云港医院；连云港市第一人民医院创伤骨科，江苏 连云港 222002)

目前人们最普遍采用的胫骨平台骨折分型是1979年由Schatzker等[1]提出的分型方法，我们称为常规Schatzker分型，所有这些分型都是建立在X线检查基础之上的。由于膝关节结构复杂，仅依靠X线检查不能全面而直观的评估骨折损伤情况，容易造成漏诊、误诊，也给选择合适的治疗方案带来困难[2]。鉴于这一问题，我院对胫骨平台骨折病例在进行X线检查的同时，再进行CT扫描及三维重建(3 d-CT)，对常规Schatzker分型进一步亚型化，我们称之为改良的Schatzker分型[3]。2006年3月至2013年10月，对58 例需要切开复位及内固定的常规SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折，随机分成对照组和实验组，实验组进行改良的Schatzker分型，且根据改良的Schatzker分型选择手术进路、内固定物放置位置及数量，取得了满意效果，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例，男34例，女24例；年龄18～66 岁，平均34.7 岁。随机分成对照组和实验组两组，每组29 例。受伤机制：交通伤41 例，高处摔伤8 例，运动或行走时摔伤3 例，重物砸伤6 例。左膝31 例，右膝27 例。所有患者均行正侧位X线检查并行3 d-CT检查。所有入选的患者均进行手术治疗。

1.2 研究方法 对58 例需要切开复位及内固定的常规SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折，随机分成两组，每组29 例，Schatzker分型组为对照组，改良的Schatzker分型组为实验组。根据胫骨平台各区骨折块的粉碎及塌陷程度及关节脱位的方向，评判主要问题骨的位置及数量，根据需要复位及固定的主要问题骨选择手术进路、内固定物放置位置及数量，比较两种分型对手术入路、内固定物放置位置及数量的正确率。

2 结 果

29例对照组患者中，根据常规Schatzker分型，Ⅴ型12 例，初步考虑选择前外侧入路及一块钢板固定4 例，选择前外侧+后内侧入路、双钢板固定5 例，选择前外侧+内侧入路，前外侧单钢板，后内及前内侧各一块支撑板固定3 例；Ⅵ型17 例，初步考虑选择前外侧入路及一块钢板固定7 例，选择前外侧+后内侧入路、双钢板固定6 例，选择前外侧+内侧入路，前外侧单钢板，后内及前内侧各一块支撑板固定4 例。实验组29 例，根据改良的Schatzker分型，评判主要问题骨的位置及数量，根据需要复位及固定的主要问题骨选择手术入路、内固定物放置位置及数量，Ⅴa-bc型6 例，Ⅴd-bc型4 例，Ⅴad-bc型6 例，Ⅵa-bc型5 例，Ⅵd-bc型4 例，Ⅵad-bc型4 例。初步考虑选择前外侧入路及一块钢板固定0 例，选择前外侧+后内侧入路、双钢板固定11 例，选择前外侧+内侧入路，前外侧单钢板，后内及前内侧各一块支撑板固定7 例，选择后外侧+内侧入路，后外侧单钢板，后内及前内侧各一块支撑板固定6 例，选择后内侧入路+前内侧MIPPO入路，后外侧、后内及前内侧各一块支撑板固定5 例。根据改良的Schatzker分型，对复杂胫骨平台骨折进行手术入路选择、确定内固定物放置位置及数量、进行术前计划和术中观察，对关节面的复位及主要问题骨的显露和直接固定的正确率为100%，而根据常规Schatzker分型，则对关节面的复位及主要问题骨的显露和正确率为86.36%。常规Schatzker分型与改良的Schatzker分型结果不符合，不符合率为13.64%，差异有统计学意义。

典型病例为一38 岁男性患者，车祸致左胫骨平台骨折，伤后1周行手术治疗。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前正侧位X线片示内侧平台骨折伴膝关节内侧脱位,诊断为Schatzker Ⅳ型骨折

图2 3D-CT示骨折累及a区、b区、c区，未累及干骺端，改良的Schatzker Ⅴa-bc型骨折

3 讨 论

3.1 胫骨平台的二柱四区和改良的Schatzker分型概念[3]常规Schatzker分型概念大家都比较熟悉，不再赘述。根据胫骨平台俯视图，经胫骨髁间嵴作矢状位直线把胫骨平台分为外侧柱及内侧柱；根据在手术过程中各部位显露的难易程度，把胫骨平台分为四区：髁间嵴中点与上胫腓关节连线把外侧柱分为前外侧区a及后外侧区d；髁间嵴中点与内侧副韧带中点连线把内侧柱分为前内侧区b及后内侧区c(见图4)。根据3 d-CT检查设计改良的Schatzker分型(见表1)。

3.2 主要问题骨的概念 该骨折块的塌陷、分离致关节面缺损，如果关节面缺损大于一定范围或者该骨折块不稳定，则出现膝关节不稳定。主要问题骨是手术过程中需要复位及用主力钢板牢固固定的骨折块。

主要问题骨的塌陷和不稳定，是决定进行复位和固定的主要因素。如果主要问题骨得不到有效固定，由于剪切力的作用，骨折块就会出现塌陷，关节面缺失，引起膝关节不稳定[4]。有学者提出[5]：对于后侧或内侧的骨折块，胫骨前外侧入路也可以进行间接复位，通过拉力螺钉进行间接固定。不可否认，通过远侧切口，进行有效的复位可以做到，但是运用拉力螺钉固定，抗剪切力差，不能满足膝关节早期功能锻炼的需要，失去了固定的意义。

图3 术后1周正侧位X线片显示固定良好

图4 胫骨平台的二柱四区示意图

本文讨论的核心思想就是根据改良的Schatzker分型，加强对胫骨平台骨折主要问题骨的认识，以及根据该分型对主要问题骨进行有效复位及牢固固定，期望患者可以进行早期功能锻炼，恢复膝关节的最大功能。

3.3 复杂胫骨平台骨折的特点 高能量损伤致复杂胫骨平台骨折，往往二柱四区均有比较严重的骨折，致使出现不止一个主要问题骨，并且伴有严重的软组织损伤。这对于如何复位及固定骨折，减少软组织进一步损伤，避免更严重的并发症带来挑战[6]。

对于复杂胫骨平台骨折，如何研究损伤机制，制订治疗方案，评判预后，这就要求分型更科学、更符合临床需要。Schatzker分型在这方面比较局限，不能满足临床要求。尽管3 d-CT在胫骨平台骨折的治疗上得到广泛运用，但目前还没有大家广泛接受的基于3 d-CT的胫骨平台骨折的分析系统[7]。我们在多年的临床工作中，发现借助Schatzker分型系统，结合3 d-CT稍加以改进，对研究胫骨平台骨折帮助很大，由此制定出改良的Schatzker分型系统，可以明确各区骨折的情况。改良的Schatzker分型对复杂胫骨平台骨折在手术前设计手术入路、内固定放置方式等方面，其优点更能体现。对简单的胫骨平台骨折，Schatzker分型和改良的Schatzker分型正确率和对临床的指导意义无太大区别。

表1 胫骨平台骨折改良的Schatzker分型

3.4 常规Schatzker分型的缺点 常规Schatzker分型是基于X线检查的二维分型。二维检查因为图像的重叠不能立体显示骨折全貌，为制定手术方案带来困难，容易出现准备不充分，尤其对常规SchatzkerⅤ型、Ⅵ型等复杂胫骨平台骨折，用处更加局限[8]。

Wicky等对42 例胫骨平台骨折的X线与3 d-CT的图像比较，发现根据X线的Schatzker分型制定手术方案，手术过程中，手术入路的错误率为13%，内固定方式的错误率为23%[9]。根据X线检查结合3 d-CT的结果制订手术方案，手术结果与手术前检查基本相同，为治疗带来了极大方便，无手术入路及内固定方式的错误。故他们认为3 d-CT技术可以提供更真实的骨折情况，有利于制定明确的手术方案。

3.5 改良的Schatzker分型对复杂胫骨平台骨折治疗方案的指导作用 在临床工作中，我们应该根据一个胫骨平台骨折的“个性”，进行个体化的分型，在此基础上选择个体化的治疗方案[10]。这个“个性”就是对胫骨平台骨折损伤机制的认识及主要问题骨的认识。我们发现在临床运用中，改良的Schatzker分型符合这一要求。运用改良的Schatzker分型，可以明确主要问题骨在哪里。引起症状主要原因的骨折块如果不进行处理，则出现关节面塌陷及膝关节不稳定。尤其对复杂胫骨平台骨折的指导作用更加明显，对手术入路的选择及内固定的数量及放置方式起到确切的指导作用。

目前，临床医生对于Schatzker分型Ⅴ型、Ⅵ型的骨折，多采取前外侧入路结合后内侧入路，双切口、双钢板固定技术[11]，确实解决了大量问题，但是这一固定方案，对累及多个象限的胫骨平台骨折，固定效果并不理想，致使d区骨块和b区骨块不能有效固定，必须辅助外固定支具保护一定时期才能进行功能锻炼，丧失了功能锻炼的最佳时期，膝关节僵硬的机会大大增加。根据改良的Schatzker分型进行多象限的联合固定，对主要问题骨块都进行牢固固定，不需附加石膏固定，则术后次日开始渐进式功能锻炼，术后1周，膝关节被动屈曲至90°，减少了膝关节僵硬。对于V型、Ⅵ型骨折进行前外侧入路合并后内侧入路a区、c区双钢板固定，但此固定对a区合并d区，或d区合并c区骨折，不能有效复位及直接固定。对复杂胫骨平台骨折采取前外侧入路，对d区骨折块不能直接复位，即使复位很好，也不能进行有效牢固的直接固定。用螺丝钉进行间接固定，不能有效对抗股骨髁的压应力，不能满足早期功能锻炼的需要。

根据改良的Schatzker分型，我们跳出了双切口、双钢板固定复杂骨折的局限，采取主要问题骨块在哪里，就在哪里进行直接复位及固定，做到复位、固定确切，为早期功能锻炼、最大限度恢复关节功能创造了可能。我们的观点是：对累及多象限的平台骨折，不能仅采取单一切口、单一象限固定，也不能局限于采取内外侧联合切口、双钢板固定技术，而应哪个象限有主要问题骨块，就进行直接显露及固定，这是以改良的Schatzker分型为依据的。

目前国内外的很多学者也对复杂胫骨平台骨折的分型和治疗进行了深入的研究，探索了一些新的手术入路对胫骨平台骨折进行显露。罗从风等[12]设计了后内侧倒L型入路显露胫骨平台后侧面骨折，如需要显露d区，则将腓肠肌内侧头切断，扩大显露范围，对我们进行c区和d区骨折的显露提供了很好的思路。对于后侧区的显露，如何减少软组织损伤、减少术后创口渗液，减少感染概率，还需要我们继续探索。禹宝庆等[13]注意到以后外侧(d区)为主要问题骨的骨折块，不能经过前外侧入路进行很好的显露及复位，更不能进行有效的固定，而采取了向后延长切口至腓骨头，保护腓总神经后，切除部分腓骨小头，可以很好地显露d区骨折块。王满宜等[14]运用保留腓骨头的后外侧入路，术中游离并保护腓总神经，直接显露d区骨折。具体哪种尝试更能经得住临床的考验，需要大样本的资料长期验证。我们期待有一个被大家广泛接受的分型系统出现。

3.6 术前制定手术方案及手术过程中需要注意的几个问题 应明确主要问题骨，根据需要复位及固定的主要问题骨，决定手术入路及内固定放置位置及数量，建议对主要问题骨进行直视下复位及直接、牢固固定。在明确主要问题骨的基础上，最大可能减少手术切口，最大可能减少内固定物放置数量。胫骨平台不是平面结构，而是近似圆柱状的立体结构，进行显露时，我们应考虑腓骨头的遮挡效应，应考虑内、外侧韧带等软组织的存在，这些结构在显露过程中，不能破坏太多。

我们的经验是优先恢复内侧柱的力线，再恢复后侧柱的关节面并同时对内侧柱及后侧柱进行支撑钢板及短螺钉固定，短螺钉以不影响其他骨块的复位为原则。再经过胫骨前外侧切口恢复内侧柱的关节面、髁间隆突及外侧柱的关节面，恢复胫骨平台的后倾角10°～11°[15]。

我们运用前外侧及后内侧双切口的过程中，多个患者出现后内侧切口长时间渗液，部分患者进行二次清创，未见明显组织坏死，考虑后内侧区组织松散，容易出现渗液，如果引流不畅，容易出现积液，故彻底的引流和对腘窝区进行适当的加压包扎是必要的。

对于膝关节，恢复力线和复位关节面平整同样重要，经前外侧入路进行植骨、固定后，把后内侧柱及后柱更换为长螺钉，再根据前内侧柱的稳定情况，决定是否经皮附加钢板。

参考文献：

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