成人腰椎滑脱症复位程度对临床疗效的影响

黄卫国，海涌

(1.北京大学附属民航医学院民航总医院骨科，北京 100123；2.首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，北京 100020)

腰椎滑脱症(Spondylolisthesis)是指腰椎的椎体间因各种原因造成骨性连接异常而出现上位椎体相对于下位椎体不同程度的移位[1]。对腰椎滑脱的认识始于1854年，Kilian首先描述并且命名了这个疾病。腰椎滑脱症是慢性腰腿痛的常见原因之一，椎板减压、固定和植骨融合是目前公认的主要治疗方法[2]。腰椎滑脱是否需要复位、如何进行复位一直存在着争议。对72 例接受手术治疗的成人Ⅱ、Ⅲ度腰椎滑脱症患者采用相同的评分标准和评估体系，比较其复位程度对临床疗效的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2005年1月至2011年6月，72 例成人Ⅱ、Ⅲ度腰椎滑脱症患者分别在朝阳医院和民航总医院骨科接受手术治疗。按Meyerding分级，Ⅱ度滑脱52 例，Ⅲ度滑脱20 例；峡部裂性滑脱症24 例，退行性腰椎滑脱症48 例；男18 例，女54 例；年龄在39～78 岁，平均60.2 岁。全部病例均常规进行腰椎正侧位X线片、过伸过屈位X线片、CT检查和核磁共振检查。腰椎正侧位及过伸过屈位X线片检查发现多数为L4～5椎体滑移，多数侧位片是Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱者，在过伸过屈位X线片上滑移程度出现明显加大，即成人Ⅱ、Ⅲ度滑脱者，且伴有椎弓根峡部骨缺损或者上下关节突增生肥大；另外腰椎过伸过屈位还可以在X线片上测量滑移椎体程度，CT检查有无腰椎峡部裂和发育畸形，发育畸形没有纳入本组研究。所选病例均为腰椎椎体滑移Ⅱ、Ⅲ度，合并腰椎管狭窄症者54 例，全部病例均经过非手术治疗无效后入院。所有患者均行椎板减压、椎弓根钉提拉复位固定、椎间或加横突间植骨融合术。术前与患者及家属充分沟通，告知术中对滑移椎体行尽可能的复位，结果可能出现复位、部分复位或者未复位三种情况，均取得患者同意。

主要临床表现是：慢性下腰部痛，劳动或者过度活动后症状加重，严重者卧床休息也有明显疼痛；可出现一侧或双侧下肢根性放散痛，有3 例Ⅱ、Ⅲ度滑脱者出现鞍区麻木、排尿无力等马尾神经症状。体征主要表现为站立位时腰椎生理前凸增加，严重时骶骨因骨盆向后旋而突出，行走时呈现骨盆性摇摆式鸭步；棘突间可触及台阶感。所有患者均经过半年以上保守治疗无效，行滑脱节段的椎板减压、椎间盘切除、神经根松解、椎弓根钉棒系统、椎间植骨加单枚融合器等固定术。

采用滑脱复位率评价滑脱复位程度，即(术前滑脱率-术后滑脱率)/术前滑脱率×100%。滑脱率：即滑脱上位椎体在下位椎体上的滑移距离/下位椎体的前后径×100%(由滑脱椎体后缘引出直线，与下位椎上缘交角处，测量前移程度)。三组腰椎滑脱平均复位率分别是完全复位组100%、部分复位组82.5%，未复位0。根据患者术后的滑脱复位率将本组病例分为完全复位、部分复位和未复位三个组。

完全复位组29 例：按Myerding分类，术前Ⅱ度腰椎滑脱症22 例，Ⅲ度腰椎滑脱症7 例。峡部裂性腰椎滑脱症9 例，Ⅱ度腰椎滑脱症2 例，Ⅲ度滑脱7 例；退行性腰椎滑脱症20 例均为Ⅱ度腰椎滑脱；L4滑脱8 例，L5滑脱21 例；合并椎间盘突出症9 例，椎管狭窄21 例；术前腰背痛26 例，下肢疼痛29 例，脊柱活动受限25 例，肌力减弱者18 例，小腿或足感觉障碍23 例，踝反射减弱6 例。

部分复位组38 例：按Myerding分类，术前Ⅱ度腰椎滑脱症29 例，Ⅲ度腰椎滑脱症9 例；峡部裂性腰椎滑脱症11 例，Ⅱ度腰椎滑脱症6 例，Ⅲ度腰椎滑脱症5 例；退行性腰椎滑脱症27 例，Ⅱ度腰椎滑脱23 例，Ⅲ度腰椎滑脱4 例；L4滑脱症13 例，L5滑脱症25 例；合并椎间盘突出症17 例，椎管狭窄症32 例；术前腰背痛35 例，下肢疼痛38 例，脊柱活动受限35 例，踝反射减弱2 例。

未复位组5 例：按Myerding分类，术前Ⅱ度腰椎滑脱症1 例，Ⅲ度腰椎滑脱症4 例；峡部裂性腰椎滑脱症4 例，均为Ⅲ度腰椎滑脱；退行性腰椎滑脱症1 例为Ⅱ度；L4滑脱症1 例，L5滑脱症4 例。合并椎间盘突出症2 例，椎管狭窄症1 例；术前腰背痛5 例，下肢疼痛5 例，脊柱活动受限5 例，肌力减弱5 例，小腿或足感觉障碍4 例，踝反射减弱2 例。

1.2 手术方法 患者采用全麻或者连续硬膜外麻醉，俯卧位，腹部悬空，C型臂透视定位后，取后正中入路，显露滑移腰椎及下位椎体的横突和关节突。按Weistain法在滑移腰椎两侧各置入1枚提拉复位钉，在相邻下位椎体两侧各置入1枚椎弓根螺钉，常规切除峡部裂处增生的瘢痕组织，切除双侧小关节突及咬除其周围增生组织。椎板减压后彻底显露硬膜囊、显露椎间隙，切除椎间盘组织，对神经根管进行松解，处理上下软骨终板。在椎间隙植入自体碎骨，安装SRS纵向连杆，在适度撑开椎间隙的基础上，对滑脱椎体进行提拉复位，然后斜向置入单枚或者2枚椎间植骨融合器并夯实，螺钉间适度加压固定。术前如果X线片腰椎正侧位测量发现患者的椎体较正常椎体大时，选用2枚椎间融合器；在置入2枚和单枚椎间融合器时，发现置入2枚椎间融合器的时间较单枚平均延长20 min，复位、植骨量和融合率相对于单枚椎间融合器差异无统计学意义。

1.3 术后处理 术后36～48 h拔除伤口引流管，根据伤口有无红肿、渗出多少、有无体温异常及持续时间、C-反应蛋白(C-Reactive protein，CRP)等监测，术后适当使用抗生素；常规使用甘露醇、地塞米松3 d。拔管后开始行双下肢直腿抬高锻炼，3周后进行腰背肌功能锻炼，3～4周在腰围保护下下地活动。

1.4 疗效评价 临床疗效以疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)功能评分进行评价[3]。患者随访时均拍摄站立位的腰椎正侧位及过伸过屈位X线片，分别通过腰椎侧位动力片的测量，来确定腰椎融合的具体情况。如果X线片不能确定融合情况，则需要行腰椎CT薄层扫描及三维重建。植骨融合的标准如下[4]：a)明确的骨小梁穿过椎间隙；b)侧位过伸、过屈位X线片上融合节段间的角度变化小于4°；c)融合器与椎体间的界面无明显的透光影。只有符合以上3个标准者，才确认为达到坚强融合[5]。为减少误差，测量工作由同一技术人员负责。

2 结 果

72 例患者术后均获得随访，随访24～66个月，平均38个月。以滑脱复位率评价滑脱复位程度。三组腰椎滑脱平均复位率分别是完全复位组100%、部分复位组82.5%，未复位0，根据患者术后的滑脱复位率将复位程度分为完全复位、部分复位和未复位三个组。临床疗效根据患者术前术后及末次随访时的VAS和JOA功能评分进行评价，组间比较采用单因素方差分析，结果采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。三组腰椎滑脱术前术后及末次随访的VAS和JOA功能评分及滑移程度见表1。完全复位组29 例，临床疗效满意率为95.6%；部分复位组38 例，临床疗效满意率为91.3%；未复位组5 例，临床疗效满意率76.5%。三组术后2年融合率分别为完全复位组98.6%、部分复位组97.2%、未复位组92.1%。临床疗效评价优50 例，良14 例，可8 例，优良率88.89%。未复位组与其他两组之间临床疗效和滑脱程度差异有统计学意义(P<0.01)，而术后2年融合率差异无统计学意义(P>0.05)。

典型病例：a)62 岁女性患者，Ⅱ度腰椎滑脱，术后滑脱椎体完全复位(见图1～3)；b)55 岁女性患者，Ⅲ度腰椎滑脱，术后滑脱椎体部分复位(见图4～6)；c)67 岁女性患者，Ⅲ度腰椎滑脱，术后滑脱椎体未复位(见图7～9)。

表1 三组腰椎滑脱术前术后及末次随访的VAS和JOA功能评分及滑移程度的影响

图1术前过屈位X线片示Ⅱ度腰椎滑脱 图2术前侧位X线片示Ⅱ度腰椎滑脱 图3术后侧位X线片示术后滑脱椎体完全复位

3 讨 论

从1943年Cloward首先设计后路腰椎体间融合的手术方法，到20世纪80年代以来，逐渐出现了以恢复滑脱椎体为目的的Roy-Camille，Steffee和Dick等器械，并在临床得到广泛应用，内固定器械的发展大大提高了复位的成功率和植骨融合率。

腰椎滑脱的病理改变分峡部裂性腰椎滑脱和退行性腰椎滑脱。峡部裂性腰椎滑脱的病理改变主要是：峡部裂缺损区域瘢痕形成，椎体与上关节突向前滑脱，导致椎弓根分离或者异常活动；退行性腰椎滑脱的病理改变主要是椎间盘退变、狭窄以及突出，关节突增生肥大，椎间孔变小及侧隐窝狭窄，出现神经根卡压症状；前后纵韧带松弛，导致脊柱的稳定性明显下降。

图4术前正位X线片示Ⅲ度腰椎滑脱 图5术前侧位X线片示Ⅲ度腰椎滑脱 图6术后侧位X线片示滑脱椎体部分复位

图7术前过屈位X线片示Ⅲ度腰椎滑脱 图8术前侧位X线片示Ⅲ度腰椎滑脱 图9术后侧位X线片示滑脱椎体未复位

随着脊柱外科的发展，我们对腰椎滑脱的认识进一步深入，相关器械和技术不断进步，在滑脱治疗方面有了长足的进展。通过手术不但可以解除或者明显改善患者的腰腿痛症状，还应用相关技术和器械，使严重滑脱的椎体得到复位或者部分复位。手术治疗腰椎滑脱症最主要的方法是彻底的神经管和神经根管减压、椎间植骨融合及坚强的固定。关于滑脱椎体是否需要复位及复位程度如何，目前仍存有争议。Poussa等[6]认为对腰椎滑脱进行原位融合效果令人满意，相反复位会带来许多并发症。但Ruf[2]、Flomn[7]及Goyal等[8]多数学者都主张应用脊柱矫形内固定系统或其他方法尽量复位滑脱椎体，滑脱椎体的解剖复位能恢复腰骶椎序列，增大复位后的椎体间接触面积，有利于椎体间的植骨融合。同时张忠民等[9]学者认为复位还可以改善腰骶段后凸畸形，改善姿势和外形，有利于恢复脊柱的正常生物力学；而滑脱的治疗不仅在于扩大椎管的矢状径容积，同时还应恢复椎间高度及稳定椎节。本研究认为椎体滑脱既影响脊柱的生理曲度(前凸角)，亦可造成滑脱椎节的稳定性降低，因此我们提倡应尽可能恢复腰椎的生理前凸角，有利于提高腰椎的稳定性。

腰椎滑脱症患者腰腿痛和下肢神经根症状明显者，手术时应彻底行椎板减压，同时切除增生肥大的关节突，行神经管和神经根管的充分减压和滑脱椎体周围的充分松解，为椎体间撑开复位及植骨打下良好的基础，也是术后解除或者明显改善症状的前提条件。本研究中腰椎滑脱症患者术后随访过程中，下肢神经根症状、腰骶部疼痛和部分患者鞍区麻木等症状均较术前明显解除和改善，无远近期相关神经并发症发生。而对于多数Ⅰ度滑脱病例撑开足以完成复位，对Ⅳ、Ⅴ度腰椎滑脱单纯采用本法难以复位和收到满意效果，因此本研究范畴不包括Ⅰ度、Ⅳ度和Ⅴ度腰椎滑脱症患者。对于Ⅱ度、Ⅲ度腰椎滑脱症患者，手术过程中除了需要行上述减压和滑脱椎体周围的松解外，还需要进行适度的椎间隙撑开，椎间充分足量的植骨和cage融合器的使用。只有足量的植骨及cage融合器对腰椎前中柱的支撑作用，才能够有效防止cage植骨融合器的下沉、移位和松动，可以较好地恢复椎间高度。加上后柱椎弓根螺钉的张力带作用，同时恢复了脊柱的三柱稳定结构，应力重新分布至后柱，椎管容积相对增大，起到了对神经根明显的减压作用，因此腰骶角得以恢复，使腰椎滑脱得到完全复位或者部分复位。本研究中有5 例通过上述方法而没有得到复位，有38 例获得部分复位，分析其原因可能是患者病程较长，病变部位周围的骨与软组织增生肥大和黏连较重，其椎体前缘和两侧严重增生形成骨桥等因素，所以即使是后路作了充分的减压和松解，最终也没有得到任何复位。未复位组椎间植骨量与完全复位组和部分复位组比较相对较少，植骨过程无明显差异。未复位组病例数较少而没有充分的说服力，在今后的研究中，希望加大样本总量和各组之间样本数的均等性，以减少误差。72 例患者均采用椎弓根钉棒系统进行腰椎的后路固定和椎间单枚或者2枚融合器加自体骨植骨融合，有部分患者还行横突间植骨条融合，使滑脱椎体得到固定，术后还需要行胸腰围支具保护3个月。因此内固定器械的应用是滑脱椎体复位并维持稳定的必要手段，植骨融合是保持腰椎长期稳定的关键[10]。为了获得较好的植骨融合率，在椎间植骨前，需要彻底摘除滑脱节段的间盘组织，并注意将上下终板、纤维环、软骨板进行彻底清除，保留终板的骨皮质。在置入融合器前，要求在融合器前方及侧方植入一定数量的自体碎骨并夯实，使得有足够的融合面积；椎间植骨使用单枚融合器的病例和椎体较正常椎体稍大的使用2枚椎间融合器的病例，发现置入2枚椎间融合器的时间较单枚平均延长20 min，而复位、植骨量和融合率相对于单枚椎间融合器差异无统计学意义。因而无论是单枚植骨融合器还是2枚植骨融合器的病例，均增加了植骨空间和植骨量，提高了融合率。但是，进行椎间置入cage植骨融合器的手术过程中，也可能出现硬脊膜撕裂、神经根损伤等风险以及cage植骨融合器置入位置不佳等不足。因此要求我们在术中行椎板、神经根和神经根管减压和滑脱椎体周围的松解时操作要仔细；而对于cage植骨融合器的位置，术中可通过使用C型臂透视及时调整其位置。

根据所有入组病例手术及术后随访结果的研究，我们提倡对滑脱椎体应进行尽可能复位，但不追求完全复位。因为腰椎滑脱病例的病程长，周围瘢痕等软组织挛缩明显，病变部位周围的骨与软组织增生肥大和黏连较重，术中即使软组织松解彻底，也有滑脱椎体难以达到完全复位或者部分复位，术中若强调完全复位，往往造成手术时间延长、出血量增加等情况，同时增大了对神经根的干扰，还对术后的临床疗效改善无明显帮助。李危石等认为[11]腰椎滑脱节段神经已适应所处环境，复位后因牵拉神经根可出现周边微循环再灌注损伤。而治疗的关键是在于椎管及神经根管的彻底减压和松解以及牢固的植骨融合固定。Audat[12]及Takabashi T等[13]也认为治疗稳定的退变性腰椎滑脱症，手术治疗无需强求完全复位。实际操作中有部分滑脱病例也很难做到完全复位。刘玉增等[14]则认为有限复位明显恢复腰椎生理曲度和生物学力线，尤其在L4～5椎间隙；结合有效椎间融合，有助于减少不融合发生率；后方适度加压，可以减小神经根张力。

综上所述，我们认为椎体复位的程度与神经根的张力相关，在尽可能完全复位的前提下，部分复位和未复位时必须做到双侧神经根充分的松弛、无张力即可。张伟等[15]认为矫正腰骶段后凸畸形、恢复滑脱椎间隙的高度、重建符合生理要求的生物力学内环境更重要。本研究中72 例患者均行神经管及神经根管的充分减压，椎间或者加横突间自体骨植骨融合，椎弓根钉棒系统坚强的固定，保证了术后脊椎三柱的持久稳定性。通过上述手术方法，未复位组、部分复位组也取得了和复位组同样的稳定效果和较满意的临床疗效。

腰椎滑脱症术后临床疗效影响因素较多，与腰椎滑脱的病变程度、滑脱时间、退行性或者峡部裂性各自的病理特点及手术中椎管和神经根管的彻底减压和松解以及牢固的植骨融合固定等相关。目前普遍认为腰椎滑脱复位程度是主要影响因素，在本组研究中，发现融合率对临床疗效有一定的影响。本组研究所收集的病例资料仅72 例，样本量相对不足，希望在未来的研究中增加样本总量，尽可能减少误差；同时本组还选用了峡部裂性腰椎滑脱症和退行性腰椎滑脱症病例在一起研究，两种腰椎滑脱症的病理生理改变有差异性，也给日后研究病例的选择和研究结果的分析提出了更高要求。

本研究通过对成人Ⅱ、Ⅲ度腰椎退行性滑脱症和峡部裂性腰椎滑脱症患者手术治疗的回顾性临床分析，得出成人腰椎滑脱症复位程度越完全越有利于患者症状解除和明显改善、部分复位也可明显改善症状、未复位原位融合与完全复位和部分复位组临床疗效差异显著的结论。腰椎滑移程度对远期腰椎融合率无明显影响。

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