三种股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折的临床疗效分析

张晓东，刘又文，贾宇东，陈献韬，张颖

(河南省洛阳正骨医院髋部损伤二科，河南 洛阳 471002)

随着社会老龄化加剧，股骨转子间骨折(inter-trochanteric fracture，ITF)发病率也呈逐年上升趋势，临床中亦越来越重视。由于ITF发病者多是老年人，老年患者内科合并症较多，6个月内髋部骨折患者死亡率高达12%～41%[1]。对于ITF多数学者倾向于积极手术治疗[2]，手术治疗能缩短股骨转子间骨折卧床时间，提高临床有效率，减少并发症的发生[3]，认为早期手术可以显著降低死亡率。经过临床证实，髓内固定不但疗效可靠，而且创伤小，是目前治疗ITF最为常用的方法。笔者自2009年4月至2012年1月采用三种不同股骨近端髓内钉治疗ITF患者153 例，现回顾总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 股骨近端髓内钉(proximal pemoral nail，PFN)组：男21 例，女26 例；左侧22 例，右侧25 例；年龄61～87 岁，平均(69.85±7.274) 岁；骨折Evans分型，Ⅰ型5 例，Ⅱ型17 例，Ⅲ型18 例，Ⅳ型7 例。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)组：男31 例，女34 例；左侧30 例，右侧35 例；年龄59～83 岁，平均(70.22±6.392) 岁；骨折Evans分型，Ⅰ型7 例，Ⅱ型27 例，Ⅲ型22 例，Ⅳ型9 例。InterTan组：男21 例，女20 例；左侧19 例，右侧22 例；年龄63～80 岁，平均(71.95±5.459) 岁；骨折Evans分型，Ⅰ型4 例，Ⅱ型13 例，Ⅲ型15 例，Ⅳ型9 例。

1.2 手术方法 根据本院临床管理制度，三组患者均3～5 d手术，手术均采用仰卧位，经皮髓内钉内固定术，根据患者身体情况，采用腰硬联合麻醉或全身麻醉。

1.2.1 PFN组 G型臂X线机辅助下闭合复位骨折端满意，于股骨大转子顶点向近端做一纵形切口，在大转子顶端开孔，“T”型把手向外侧成角插入骨髓腔，沿导针钻开骨槽，将主钉插入髓腔，透视下利用交锁瞄准杆和导针在股骨头中上部固定1枚髋部螺钉，以同法固定1枚自攻股骨颈螺钉于中央稍偏下，最后安装远端锁钉，盐水冲洗后分层缝合切口(见图1～3)。

1.2.2 PFNA组 G型臂X线机辅助下闭合复位骨折端满意，于股骨大转子顶点向近端做一纵形切口，以大转子顶点中央作为进针点，插入髓腔导针，联合钻沿导针对股骨近端扩髓，沿导针将PFNA主钉插入髓腔，透视下调整主钉的深度，使即将打入的螺旋刀片应位于股骨颈的中下部分。经侧方瞄准器插入套筒直接顶到股骨外侧皮质，透视下经套筒置入导针，使其平行于股骨颈中轴偏后下方，安装合适的螺旋刀片，锁定远端锁钉，拧入尾帽。盐水冲洗后分层缝合切口(见图4～6)。

1.2.3 InterTan组 G型臂X线机辅助下闭合复位骨折端满意，于股骨大转子顶点近端做一纵形切口，以大粗隆顶点略偏内侧为进针点转入导针，用扩髓器扩大近端髓腔，置入InterTan主钉，透视下调整前倾角和深度后使用侧方组件置入导针，同时确认导针处于股骨颈中央。将加压螺钉开口钻沿导针内套筒下方钻入，插入抗旋转杆，置入合适长度的拉力螺钉，拔出抗旋转杆后手动置入加压螺钉，透视确定术中加压效果满意后锁紧主钉近端中心的空心稳定螺钉，置入远端锁钉，盐水冲洗后分层缝合切口(见图7～10)。

图1 Evans Ⅱ型股骨转子间骨折合并转子下骨折术前X线片 图2 行闭合复位PFN内固定术后1周X线片 图3 术后11周X线片示骨折线已消失

图4 Evans Ⅳ型股骨转子间骨折术前X线片 图5 行闭合复位PFNA内固定术后1周X线片 图6 术后第10周X线片示骨折线已消失

图7 Evans Ⅱ型股骨转子间骨折术前X线片 图8 行闭合复位InterTan内固定术后1周X线片 图9 术后第8周X线片示骨折线已消失 图10 术后第10周结果与第8周无区别

1.3 尖顶距计算方法 尖顶距是指在术后即刻的正侧位X线片上拉力螺钉尖(尖，tip)至股骨头-颈中轴线与股骨头关节面交点(顶，apex)的距离之和，以毫米为单位并校正放大比率(见图1)。其计算公式：a)Xap：指在正位X线片上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；b)Dtrue：指拉力螺钉本身的直径(术前可以测量，多家公司的拉力螺钉直径均为8 mm)；c)Dap：指在正位X线片上所测拉力螺钉直径，Dtrue/Dap即正位X线片上需校正的放大倍数；d)Xtat：在侧位X线片上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；e)Dtat：在侧位X线片上所测拉力螺钉直径，Dtrue/Dtat即侧位X线片上需校正的放大倍数(见图11)。

注：TAD为尖顶距

图11 尖顶距的计算方法

1.4 术后处理 术后患肢感觉运动恢复后，即行股四头肌及踝关节的主、被动运动。术后6 h皮下注射低分子肝素预防下肢深静脉血栓，以后每日1次连续使用1～2周，术后常规抗生素治疗3～5 d，术后第2天开始升高床头，以患者耐受为度直至床上坐起，根据术后复查X线片骨折稳定情况，嘱患者在拐杖或步行器保护下部分负重。根据患者骨质疏松情况及门诊随访复查X线片上骨痂形成情况决定完全负重行走时间。

1.5 观察指标 记录手术时间、术中出血量，术后每月进行随访，直至骨折愈合，记录骨折愈合时间，随访采用Harris评分标准对结果进行评估。

1.6 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件对所得数据进行统计分析，对手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后髋关节功能进行方差分析，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术时间、术中出血量及骨折愈合时间 本组153 例患者，其中121 例获得随访，随访时间14～41个月，平均为26.7个月。在手术时间、术中出血量方面：三组间均有差异，PFNA组时间最短、出血量最少，InterTan组次之，PFN组手术时间最长、出血量最多；骨折愈合时间方面：三组间两两比较P>0.05，差异无统计学意义(见表1)。

手术时间：经单因素方差分析F=421.327、P=0.000；各组均数两两比较P=0.000(P<0.05)，差异具有统计学意义。术中出血量：经单因素方差分析F=284.688、P=0.000；PFNA组与InterTan组：P=0.019(P<0.05)，差异有统计学意义；PFN组与其余两组：P=0.000(P<0.05)，差异具有统计学意义。骨折愈合时间：经单因素方差分析F=0.828、P=0.439；PFN组与PFNA组：P=0.327(P>0.05)，差异无统计学意义；PFN组与InterTan组：P=0.217(P>0.05)，差异无统计学意义；PFNA组与InterTan组：P=0.713(P>0.05)，差异无统计学意义。

表1 手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较

2.2 术后并发症及关节功能恢复的情况 PFN组术后出现1 例主钉远端骨折，1 例术后大腿疼痛；PFNA组出现2 例术后大腿疼痛，1 例主钉导致大转子骨折，未作特殊处理；三组均无髋内翻、螺钉股骨头切出。在术后髋关节评分上，经单因素方差分析F=1.080、P=0.343；PFN组与PFNA组：P=0.807(P>0.05)，差异无统计学意义；PFN组与InterTan组：P=0.185(P>0.05)，差异无统计学意义；PFNA组与InterTan组：P=0.221(P>0.05)，差异无统计学意义(见表2)。

表2 术后Harris髋关节功能评分结果

3 讨 论

ITF好发于老年人，占髋部骨折的50%以上[4]。探究其原因主要有：老年患者存在骨质疏松、骨量减少及骨强度降低；转子部独特的解剖结构和生物力学特点，使其受力轴线偏离人体负重力线，同时股骨转子部内外侧分别受压力和张力，导致了此类骨折往往存在明显的不稳定倾向[5]。所以治疗ITF需要合理的使用内固定装置以获得有效的固定。目前，临床中ITF的固定方式主要包括髓内固定与髓外固定两种，由于髓外固定创伤大、恢复慢，大多数ITF患者不能耐受，而髓内固定装置具有良好的生物力学特性和满意的治疗效果已被国内外多数学者所肯定。

3.1 三种股骨近端髓内钉特点 PFN系统是在Gamma钉基础上改进设计而成的，是一种较为理想的股骨近端髓内固定装置，符合生物力学，增加了内固定抵御人体重力在ITF中产生的应力。PFN加压螺钉可对骨折处加压，远端锁钉可防止骨折端旋转和分离，减少了股骨头切割、髋内翻等并发症，近端防旋钉加强了对抗骨折端旋转的能力。且股骨颈内双钉承载，抗拉、抗压能力增强，明显减少单钉对股骨头的切割，增加了内固定的稳定性[6]。PFN的主钉外翻角度小，远端交锁钉与主钉距离较长，应力得到有效地分散，降低了股骨骨折和锁钉断裂的发生率。但PFN同样不可避免有一定不足之处，虽然提高了抗旋转能力，但未完全解决骨折断端骨吸收、拉力螺钉切出股骨头的问题。虽然国内发生较少，但Banan等[7]报道拉力螺钉切出率为8.7%，主钉远端再骨折率为4%，内固定失败率为2%。

PFNA是在PFN基础上改进而来，主要针对老年骨质疏松患者研制而成的ITF的新型髓内固定系统，其将2枚螺钉改为1枚螺旋刀片，通过1个部件完成抗旋转和稳定支撑，抗旋转稳定性、抗内翻畸形能力和PFN 2枚螺钉相似，抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，较好地克服了PFN的缺点。螺旋刀片不仅增大了把持力，而且减少切割可能。螺旋刀片是击入而非旋入，能压紧周围松质骨，当打入螺旋刀片时骨质横切面是四边形骨隧道，而非螺钉旋入时的圆形骨隧道，避免了可能发生的螺钉松动或“Z”字效应致锁钉退出，锚合力更强。螺旋刀片增大了支撑面积，相比于普通螺钉，其宽大的负重表面积确保更强的术后负重能力，显著降低内置物对骨的应力集中[8]。

InterTan是新型股骨近端头髓钉[9]，其主钉的近端横截面采用梯形设计，能加强髓腔内的抗旋转稳定性，更符合生物力学要求，能提高外侧壁的支持作用，其主钉平坦的外侧壁设计最大程度地保留了大转子外侧壁骨质，避免了外侧壁骨折，同时更便于主钉的插入。主钉4°外翻角提供大粗隆顶点微创入路，独创联合交锁钉组合是革命性的创新，提供最佳稳定性，增加抗旋转和成角稳定性，增强了抗切出力，两钉的联合交锁避免发生“Z”效应，术中拧入加压钉时产生显著加压效果，主钉远端采用独特的分叉设计，有效分散远端的应力，避免主钉远端周围骨折，降低术后大腿疼痛的发生率。

3.2 三种股骨近端髓内钉治疗ITF比较

3.2.1 手术时间 通过研究发现，PFNA组手术时间最短，这与临床是相符的，因为PFNA较其他两种髓内钉操作步骤少，只向股骨头内置入1枚螺旋刀片，而其他两种均需置入2枚螺钉，所以用时较少。而InterTan组是在其他两组基础上发展而来，置入主钉类似，通过临床实践，对于器械及操作逐渐熟悉并掌握，所以手术时间短于PFN组，但是由于InterTan手术操作过程相对繁琐以及由于是国外人所设计[10]，所以操作时间次于PFNA组。

3.2.2 术中出血量 术中出血量除了患者自身凝血功能以外，主要是手术操作过程是否粗暴，是否增加创伤，更重要一点就是手术操作时间，随着手术时间的延长，敞开的手术伤口必然会出更多血。所以，经过回顾性总结得出，手术时间短的PFNA组出血量也较少。

3.2.3 骨折愈合时间 由于三种内固定方式均为微创操作、经皮髓内固定，创伤较小，相对切开复位破坏骨折端残留血运较少，三种髓内固定操作方式相差无几，经总结发现三组骨折愈合时间差异无统计学意义。

3.2.4 术后髋关节功能(Harris)评分 关节功能恢复好与坏，与关节周围软组织损伤程度、手术创伤大小、骨折固定的有效性及患者自身情况密切相关。三组手术固定方式类似，骨折愈合时间差异无统计学意义，患者关节功能恢复自然较快，三组术后髋关节功能(Harris)评分差异无统计学意义。

本文通过对三种不同股骨近端髓内钉治疗ITF的回顾性研究比较，发现三种股骨近端髓内钉治疗ITF均具有操作简便、创伤小、恢复快、并发症少、关节功能恢复好等优点。但是，经过研究发现股骨近端髓内钉治疗ITF在临床中也存在问题，诸如：置入主钉时造成医源性骨折、骨折复位丢失、螺钉切出或退出、主钉远端周围骨折或疼痛等，这些问题与手术技巧、操作熟练程度、病例选择、骨质疏松程度均有一定关系，所以这些问题需得到重视，进而通过临床实践及医疗器械改进，逐步得到改善或解决。

综上所述，三种股骨近端髓内钉不失为ITF的理想固定方法，但是，在临床中应根据患者年龄、身体状况、骨质疏松情况、骨折类型、固定物的特点、患者手术耐受情况以及医生对手术技术掌握情况等进行综合评估，从而选择最合理的手术方式，取得最好的治疗效果。

参考文献：

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