可吸收螺钉内固定治疗髋关节后脱位合并股骨头骨折

涂应兵，杨德菊，李志华，汪波，高泓一

(华中科技大学同济医学院附属孝感医院骨Ⅱ科，湖北 孝感 432000)

髋关节后脱位往往是高能量损伤的结果[1]，Thompson-Epstein Ⅴ型即髋关节后脱位合并股骨头骨折，治疗不及时会发生股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎等并发症。股骨头骨折固定方式有沉头拉力螺钉、Herbert螺钉及可吸收生物螺钉，笔者自2009年10月至2013年1月采用手法复位加切开复位可吸收螺钉内固定术治疗15 例Ⅴ型髋关节后脱位患者，疗效满意，现总结临床经验如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15 例，其中男9 例，女6 例；年龄22～45 岁，平均42 岁。交通伤7 例，坠落伤6 例，运动伤2 例。其中2 例合并脑外伤，2 例合并胸部外伤，1 例合并腹部外伤。所有患者入院时行骨盆前后位X线片和CT平扫，明确髋关节脱位的方向及是否合并骨折(股骨头、股骨颈或髋臼)。根据Thompson-Epstein分型，入选病例均为Ⅴ型髋关节后脱位，即髋关节后脱位合并股骨头骨折。股骨头骨折按Pipkin分类，Ⅰ型7 例，Ⅱ型6 例，Ⅳ型2 例。本组所有患者入院即刻在全麻下行手法牵引复位，均在伤后6 h内，全身情况稳定后行手术治疗，股骨头骨折予可吸收螺钉内固定。手术时间：伤后1～7 d，平均5 d。除1 例伴坐骨神经损伤患者行后侧入路外，其余14 例均行前侧入路。

1.2 治疗方法及步骤

1.2.1 牵引复位术 入院即刻在静脉全麻下行髋关节后脱位手法复位术，采用Allis手法，患者仰卧位，两助手在患者两侧向下按压髂嵴前部固定骨盆，同时在大腿根部内侧向外推挤，术者屈曲患者髋、膝关节使软组织松弛，持续纵向牵引大腿并内收内旋髋关节，牵引下轻柔旋转患肢使髋关节复位，感觉到哐当一声，即提示复位成功。无论采用何种复位方法，后脱位复位后均应满足伸髋外旋时膝关节可搭于健侧腿上，此标准是确定髋关节是否复位的标志。

1.2.2 骨牵引 手法复位成功后行患肢股骨髁上或胫骨结节骨牵引术，重量为自身体重的1/9～1/7。

1.2.3 切开复位内固定术 完善术前检查，待患者全身情况稍稳定后在连续硬脊膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉下手术。手术入路：a)前内侧入路，从髂嵴前半部至髂前上棘作一略斜行切口，再自髂前上棘垂直向远端延伸8～10 cm，指向髌骨的外侧面方向。切口利用了两个神经间平面[2]：浅层平面位于缝匠肌(股神经支配)和阔筋膜张肌(臀上神经支配)之间；深层平面位于股直肌(股神经支配)和臀中肌(臀上神经支配)之间，股外侧皮神经紧邻肌间隙穿出深筋膜，予以保护，避免损伤。b)后侧入路(髋关节后外侧入路)，纵行分开臀大肌纤维，切断梨状肌等短外旋肌群在股骨大转子止点。显露并复位股骨头骨折后钻孔、攻丝，予2枚可吸收螺钉或可吸收棒垂直骨折线固定，并埋头。术中活动髋关节无障碍，骨折无松动，透视见复位内固定满意后修复关节囊、短外旋肌群。

1.2.4 术后处理 术后继续行股骨髁上或胫骨结节骨牵引，减轻股骨头受压，在床上行股四头肌及踝关节功能锻炼。预防感染、消肿治疗，注射低分子肝素钙预防血栓，术前有坐骨神经损伤症状者同时行营养神经治疗，8～12周免负重，骨折愈合后完全负重行走。

1.3 术后随访 前3个月每月复查1次，3个月后每3个月复查一次。行髋关节正侧位X线片及CT平扫，观察骨折愈合情况、髋关节功能及行走功能恢复情况。依Thompson-Epstein[3]的临床和影像学评定标准对所有患髋进行功能评定，优：无痛及跛行，关节活动度基本正常，X线示股骨头和髋臼恢复正常的同心圆关系，臼窝光滑、无骨赘形成及软组织钙化；良：无痛或偶痛，轻度跛行，髋关节活动度为健侧的75%X线示股骨头和髋臼恢复正常的同心圆关系，轻度骨赘形成、关节间隙狭窄等创伤性骨关节炎改变，轻微的关节囊钙化；可：常痛但不严重，跛行，髋关节活动中度受限，X线片示股骨头和髋臼恢复正常的中心同心圆关系，中度骨赘形成、关节间隙狭窄、软组织钙化、软骨下骨塌陷及股骨头的斑点状改变；差，常痛需服止痛药，明显破行，髋关节活动度明显受限，X线片示关节间隙明显狭窄，股骨头和髋臼密度增高，软骨下骨囊性变、股骨头变形，严重的骨赘形成及髋臼硬化。

2 结 果

15 例患者均获得随访，随访时间为8～24个月，平均18个月。14 例获骨性愈合，未出现断钉、髋关节感染、股骨头坏死及明显创伤性关节炎等并发症。1 例(Pipkin Ⅳ型)术后骨折愈合不佳并出现股骨头坏死塌陷，关节功能差，患髋疼痛进行性加重，行全髋置换术。髋关节功能依据Thompson-Epstein评定标准，优6 例，良6 例，可2 例，差1 例，优良率80%。

3 讨 论

3.1 损伤机制 髋关节后脱位伴股骨头骨折相对少见，典型的损伤机制为沿股骨传递的纵向暴力作用于屈曲的髋关节上，脱位过程中屈曲的髋关节撞击髋臼后壁产生的剪力损伤所致。Stannard等指出，股骨头骨折脱位的良好预后需要行早期复位、早期稳定、解剖复位、坚强内固定以及应用前方入路，后方入路骨坏死概率增加3.2倍[4]。

3.2 临床及影像学诊断 髋关节后脱位合并股骨头骨折常伴有其他脏器的损伤，其中以胸、腹部脏器和颅脑损伤最为常见，若不仔细检查，髋关节后脱位容易因处理危及生命的头、胸、腹部损伤而漏诊。髋关节后脱位时，下肢多处于屈曲、内收、内旋位，关节的任何运动均可引起剧烈疼痛，以伸髋外展时最为明显，伴下肢短缩。若伴坐骨神经损伤，则出现足趾运动、感觉障碍。辅助检查首选骨盆前后位X线片，通常能明确髋关节脱位。正常时股骨头应位于骨性髋臼中央，形似牛眼，髋臼前缘与股骨头距离大于0.5 cm即提示存在髋关节半脱位，脱位在骨盆前后位X线片上特征性地表现为股骨头与髋臼顶的匹配性消失，与健侧相比后脱位最常见表现为患侧股骨头缩小，并与髋臼顶部重叠。股骨头骨折的诊断相对困难些，为分清髋臼的碎骨块和股骨头骨折块，髋关节CT检查是非常必要的[5]。CT检查对于股骨头骨折、股骨头塌陷、髋臼骨折、髋关节内小碎块、头臼不对称等具有较高的敏感性，CT三维图像还能清楚地显示骨折的部位、大小、移位情况及骨折线走向，对骨折分型、手术指证、手术方案的制定等具有重要的指导意义。

3.3 复位时机 股骨头的血运主要由旋股内侧动脉和旋股外侧动脉在股骨颈基底部关节囊外组成的动脉环与走行于股骨头圆韧带内的小凹动脉供应。髋关节后脱位合并股骨头骨折时，必定有股骨头圆韧带及关节囊部分损伤，关节盂与肌肉也常发生损伤，股骨头的供血血管有不同程度的损伤，脱位的股骨头对股骨头供血血管的进一步牵拉及压迫，可导致血管痉挛变细，甚至形成血栓，血供进一步减少或丧失。髋关节后脱位合并股骨头骨折，因其血供的特殊性而易发生股骨头坏死，故应尽早明确诊断，并在受伤后6 h内行急诊手法复位，股骨头骨折尽早手术治疗，以减少晚期股骨头缺血性坏死和创伤性关节炎的可能。

复位时术者均应施加持续的牵引力，而不是短促急迫的暴力，短促的暴力牵引可造成股骨头软骨关节面损伤甚至骨折，通过持续牵引及轻柔的手法力求在复位同时尽可能减少副损伤。闭合复位只可尝试1次或2次，一旦失败应尽快切开复位，以防对股骨头的进一步损伤。髋关节脱位后复位的方法有多种，常用的有Stimson重力复位法、Allis手法复位法、Bigelow手法复位及East Baltimore提拉复位。Allis手法适用于合并其他损伤、搬动不便者，尤其胸腹部损伤患者更适合Allis法，该法简单，操作方便。本组病例全部采用Allis手法，全麻成功后平均复位时间1～2 min。为防止再脱位及骨折移位加大，复位后行股骨髁上或胫骨结节骨牵引，减轻疼痛。

3.4 手术入路 髋关节后脱位合并股骨头骨折是切开复位内固定的指证，手法复位成功后若全身情况允许，则应尽早手术。对于手术入路选择，有前侧入路和后侧入路两种，后侧入路的指证包括难复性髋关节后脱位、脱位合并移位明显的髋臼后壁骨折及复位后坐骨神经损伤者，其余均行前侧入路。本组14 例采用前侧入路，1 例采用后侧入路。髋关节后脱位合并股骨头骨折以PipkinⅠ、Ⅱ型居多，骨折多位于股骨头前内下部，采用前侧入路操作方便，显露充分，屈髋外旋位，在无需使髋关节再次脱位的情况下即可显露股骨头骨折线，直视下复位骨折并垂直骨折线固定。术中要尽可能保留附于骨折块上的任何软组织，包括股骨头圆韧带，以避免损伤骨折块的血供，减少骨折块缺血坏死的可能。无论那一种固定方式都要保证关节面的平滑，螺钉必须置于关节软骨面以下。本组1 例Pipkin Ⅳ合并坐骨神经损伤患者行后侧入路，因复位后股骨头骨折块嵌入关节腔内，14 h后经后侧入路再次脱位髋关节，行股骨头骨折切开复位内固定术，术后半年坐骨神经功能恢复。其余14 例均行前侧入路，髋关节功能恢复可。

3.5 内固定物选择 本组采用可吸收骨折内固定材料，由国产聚-DL-乳酸材料制成，拉伸强度大于等于40 MPa，弯曲强度大于等于80 MPa。可吸收螺钉具有一定拉伸及弯曲强度，植入体内后2 h产生纵向收缩及径向膨胀[6]，对骨折部位有自动加压作用，使固定更牢固，且可避免对关节内软骨摩擦造成的损伤。可吸收螺钉在体内强度可维持6个月以上，能有效固定至骨折愈合，组织相容性好，其弯曲和剪切强度逐渐失去的同时，应力逐渐转移到愈合骨组织上，从而减少骨质疏松危险，提供骨质愈合必须的微小运动的空间，有利于骨质愈合。可吸收螺钉植入体内通常12～18个月内完全降解吸收，在体内最终代谢成二氧化碳和水排出体外，对骨组织生长无不良影响，无金属内固定物留在体内的后顾之忧。与金属内固定物相比，可吸收螺钉治疗关节内骨折弹性模量与骨组织相似[7]，属弹性固定，有利于骨折的愈合。可吸收螺钉内固定后患者行放射性影像学检查不干扰其图像真实性及清晰度，无金属刺激和腐蚀作用。可吸收螺钉无磁性干扰，更适合骨折术后的MRI检查，同时可免除乘飞机带来的安检困扰。本组病例采用的可吸收螺钉直径为4 mm，较大的骨折块一般用2枚可吸收螺钉防止骨折块旋转，骨折片较小时一般拧入1枚可吸收螺钉予以固定，螺钉头部须埋入关节软骨面以下。由于髋部的特殊解剖和血供，应用可吸收螺钉治疗股骨头骨折免去二次手术对髋关节周围血运的影响，理论上可降低股骨头缺血坏死、异位骨化的发生概率。

3.6 康复及功能锻炼 髋关节作为人体主要负重关节，且为人体活动量最大关节之一，良好的关节稳定性及活动性至关重要，而这一切是建立在关节面完整的基础之上。术中应尽可能的保留骨块，解剖复位固定，恢复关节面的完整性，而不是摘除骨块，即使该骨块不属于负重区，否则将改变关节的力学结构及应力分布，增加创伤性关节炎的发生概率。由于股骨头血供的特殊性，手术后股骨头骨折愈合较慢，尤其是复杂的骨折，关节软骨长期不能得到充足的营养，故在治疗期间应早期使用CPM机进行关节被动运动及非负重活动，以促进关节软骨的营养代谢，减轻或避免远期创伤性关节炎的发生。术后拔除引流管即可以足趾踮地行走，此方式可使髋关节承受最小的压力，并维持10～12周，待完全负重后可以开始增强髋关节肌力的治疗。治疗的目标是恢复髋关节的运动并增强髋周肌群肌力，特别注重髋外展肌力的恢复，肌力恢复后即开始本体感觉与协调性的训练，有利于最大限度地恢复患髋功能。

综上所述，髋关节后脱位合并股骨头骨折应早期明确诊断、早期闭合复位、尽早手术，经前侧入路复位骨折，采用可吸收螺钉加压内固定能获得比较满意的疗效，同时应优先处理危机生命的头、胸、腹部损伤。

参考文献：

[1]裴国献.洛克伍德-格林成人骨折[M].第6版.北京：人民军医出版社，2009：1414.

[2]邱贵兴.骨科手术图谱入路与解剖[M].福州：福建科学技术出版社，2007：362-375.

[3]Thompson VP，Epstein HC.Traumatic dislocation of the hip；a survey of two hundred and four cases covering a period of twenty-one yeas[J].J Bone Joint Surg(Am)，1951，33(3)：746-778.

[4]王岩.坎贝尔骨科手术学[M].第11版.北京：人民军医出版社，2009：2583.

[5]刘志强，李延明，董军政，等.Pipkin骨折16 例临床治疗报道[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(7)：660-661.

[6]周炳荣，徐耀增，谢海明，等.聚-DL-乳酸可吸收螺钉应用于Pipkin骨折13 例：中长期安全性随访[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，47(13)：9377-9380.

[7]郑明伟，谭响，魏文东，等.可吸收螺钉内固定在治疗股骨头骨折中的临床应用[J].实用骨科杂志，2012，18(8)：739-740.