肱骨近端骨折手术方法选择及临床疗效观察

杨铁翼，冯晓东

(内蒙古医科大学第二附属医院骨科，内蒙古 呼和浩特 010059)

肱骨近端骨折是临床骨科的常见骨折，是指包括肱骨外科颈在内及其上部位的骨折，文献报道约占全身骨折的5%左右。常发生于老年骨质疏松患者简单摔倒，约占老年人全身骨折的1/3，随着人口老龄化，肱骨近端骨折发病率将持续增高[1]。2010年1月至2012年5月应用交锁髓内钉与锁定接骨板治疗肱骨近端骨折患者45 例，均获得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者共45 例，男22 例，女23 例；年龄19～66 岁，平均43 岁。根据治疗方法不同分为交锁髓内钉组(20 例)与锁定接骨板组(25 例)。致伤原因：摔伤31 例，交通事故伤9 例，高处坠落伤5 例。按Neer分型：其中二部分骨折有30 例，三部分骨折有15 例；交锁髓内钉组二部分骨折有14 例，三部分骨折有6 例；锁定接骨板组二部分骨折有16 例，三部分骨折有9 例。伤后1～7 d进行手术，平均4 d。

1.2 手术方法 采用AO-PHILOS钛锁定接骨板手术治疗的患者，臂丛麻醉后采取三角肌胸大肌间入路，保护头静脉，暴露肱骨近端骨折。找到肱二头肌长头腱作为参考标志，辨认大、小结节位置，通过外展肩关节，暴露三角肌下间隙复位骨折，克氏针临时固定。应用微创经皮钢板植入术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)在C型臂下沿肱二头肌长头腱外侧骨膜下插入接骨板，锁定螺钉固定。采用髓内钉治疗的患者，臂丛麻醉后在肩峰前内沿皮纹方向做纵形切口，约3 cm，钝性分离肌肉，纵行切开肩袖，暴露肱骨头关节面，在C型臂辅助下借助克氏针闭合复位骨折，肱骨大结节内1 cm处顺肱骨干方向开槽，顺行穿钉，远近端锁钉，术后牢固缝合肩袖。术后患肢前臂吊带固定2～3周，术后4～6周开始主动活动，术后3个月内患肢不得持重，具体持重时间依据X线片显示明显骨折愈合影像后，才可以逐渐持重活动。患者术后每3个月行X线片检查并随访1 次。

1.3 疗果评定标准 按照Neer肩关节功能百分评分标准[2]：疼痛35分，功能恢复情况30分，活动度25分，解剖位置10分；大于等于90分为优，80～89分为良，70～79分为中，小于70分为差。

2 结 果

PHILOS钛锁定接骨板组患者平均手术时间92 min(78～152 min)，平均失血量184 mL(132～310 mL)；交锁髓内钉组患者平均手术时间70 min(56～110 min)，失血量平均90 mL(60～140 mL)。45 例患者随访6～18个月，平均9个月，未发现切口感染、神经损伤、骨折不愈合以及肱骨头坏死并发症患者。术后按照Neer评分标准评价，交锁髓内钉组功能优11 例，良7 例，中2 例；锁定接骨板组优7 例，良8 例，中10 例。两组治愈、显效及有效率比较，差异无统计学意义，P>0.05。

3 讨 论

骨折治疗方法的选择受众多因素的影响。尤其是严重粉碎性肱骨外科颈骨折的手术固定方法的选择，目前存在很多争议[3]。手术治疗肱骨近端骨折的终极目标是恢复活动度正常或接近正常，不伴有疼痛的肩关节。目前常采用肱骨近端髓内钉和锁定接骨板两种方法，其也存在各自的优缺点。PHILOS接骨板为适合肱骨近端特殊解剖形态的接骨板，术中并不需预弯，可以较大可能地减少骨折块软组织的剥离，减少肩峰下侵犯；也可以通过接骨板进行骨折的复位，螺钉与接骨板具有角度固定，对骨折端有良好的稳定作用，特别适用于骨质疏松患者[4]。同时PHILOS接骨板可看作为内固定架，无需完全贴附，可固定于骨膜外[5]。对于骨质疏松明显的患者，有时内固定难以达到足够强度，固定后可出现骨折不稳定现象，易出现螺钉松动、内固定失效等问题。因此，手术时要求肱骨骨折近端放置4枚以上长度适度的螺钉固定，远端3～4枚螺钉固定，这样可确保骨折的稳定性。通过临床实践我们认为，肱骨近端骨折应用切开复位PHILOS接骨板时应注意：切开暴露骨折端时尽量减少对骨块附着肌肉、关节囊软组织的剥离，减少骨折块血供的破坏；复位时尽量利用骨折块软组织结构进行复位，使复位和固定更加容易和可靠。采用髓内钉固定肱骨外科颈骨折的优点在于创伤较小，可最大限度地保留骨折断端血供，是一种治疗严重移位的肱骨外科颈骨折，特别是伴有肱骨干骨折的有效方法[6]。交锁髓内钉埋于肩峰下间隙的针尾，刺激局部组织，使术后易形成肩部撞击综合征，影响肩关节的外展活动，不利于上肢功能的恢复，故带锁髓内钉易引起肩关节僵硬[7，8]。此外，髓内钉的置入至少会涉及1个关节附近的软组织甚至关节囊，引起邻近关节疼痛[9]。我们发现老年患者的肌组织较年轻患者松弛，敏感性较弱，应用髓内钉固定肱骨外科颈骨折，术后肩关节功能恢复效果较年轻患者好，发生并发症概率要低。

由于肱骨近端骨骼、肌肉的解剖特点，临床治疗存在难题，治疗方法仍存在众多争议，不管选择哪种治疗方法都应依据医生的技术、经验、水平，以及对每位患者具体情况具体分析，制定个体化手术方案[10]。交锁髓内钉和锁定接骨板治疗肱骨近端骨折均可获得较好效果，但应尽可能的采用微创技术，针对不同年龄、分型的肱骨外科颈骨折，制定出一套微创、简单、经济、安全、有效、并发症低的治疗方案。

参考文献：

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[3]Helmy N，Hintermann B.New trends IN the treatment of proximal humerus fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2006(442)：100-108.

[4]齐新文，王兆杰，邝立鹏，等.Philos系统治疗老年骨质疏松性肱骨外科颈骨折[J].实用骨科杂志，2011，17(11)：977-979.

[5]王渊，高宜军，吴志强，等.交锁髓内钉与接骨板内固定治疗肱骨外科颈骨折的疗效[J].江苏医药，2012，38(20)：2456-2457.

[6]Lin J.Effectiveness of locked nailing for displaced three-part proximal hurreral fractures[J].J Trauma，2006，61(2)：363-374.

[7]曹清，马宝通.锁定钢板在临床中的应用[J].中国矫形外科杂志，2008，16(12)：930-931.

[8]任世祥，林源，曲铁兵，等.交锁髓内钉治疗肱骨外科颈骨折的临床疗效[J].实用骨科杂志，2009，15(10)：743-744.

[9]Plecko M，Kraus A.Internal fixation of proximal humerus fractures using the locking proximal humerus plate[J].Oper Orthop Traumatol，2005，17(1)：25-50.

[10]金晨，陆雄伟，朱彤，等.肱骨近端骨折的手术策略[J].医学临床研究，2008，25(9)：1610-1612.