桡骨头置换在肘关节恐怖三联征中的应用

傅仰攀，范华强，唐聪，王建雄，张少战，卢海燕，董辉详，黄长明

(厦门大学附属成功医院骨科，解放军第174医院骨科，福建 厦门 361003)

肘关节脱位同时伴有桡骨头骨折和尺骨冠突骨折，被称为肘关节恐怖三联征，是肘关节严重的高能量创伤，临床上以诊治困难、并发症多、临床预后差等闻名。自2008年2月至2013年8月我院共收治13 例肘关节恐怖三联征，均采用手术治疗，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13 例，其中男7 例，女6 例；年龄31～75 岁，平均46.7 岁。左侧6 例；右侧7 例。均为闭合伤，无血管神经损伤。受伤至手术时间为2～14 d，平均7.6 d。冠突骨折按Regan-Morrey分型，Ⅰ型8 例，Ⅱ型5 例。桡骨头按Mason分型，Ⅱ型2 例，Ⅲ型11 例。早期3 例未行CT及MRI三维检查，后10 例行CT三维重建了解桡骨头及冠突骨折移位情况，行MRI检查了解侧副韧带有无损伤。

1.2 手术方法 均采用全身麻醉，平卧位，采用内外侧入路：沿肱骨内上髁切开，向远端跨过肘横纹，分离深筋膜，保护分离尺神经，将屈肌腱止点部分切开向前牵拉，见深层的内侧副韧带，切开内侧关节囊，暴露尺骨冠突骨折块。Ⅰ型单纯的游离骨块无法用螺丝钉固定则去除，套索缝合关节囊，可用螺丝钉固定的骨块则用Herbert钉固定；Ⅱ型用Herbert螺丝钉固定，再沿肱骨外上髁在肱三头肌与肱桡肌间隙切开，向下在肘肌和尺侧腕伸肌之间切开，暴露外侧副韧带及关节囊，沿原撕裂处进入肘关节，暴露桡骨头骨折、外侧副韧带及伸肌腱止点，避免进一步损伤外侧结构。术中进行桡骨头内固定时如桡骨头形态及复位差，则直接一期进行桡骨头人工关节置换，内外侧副韧带损伤处见骨外露，于肱骨内上髁及外上髁各钉入1～2枚锚钉，用连续缝合法修补内外侧副韧带，将伸肌总腱及屈曲肌腱缝合于外内上髁撕裂处。术后肘关节支具屈曲固定4周，术后4周开始练习屈曲及旋转活动，术后12周后逐渐恢复正常生活。

2 结 果

13 例患者均获得随访，随访时间为12～22个月，平均15.6个月。采用Mayo评分评价术后肘关节功能，优10 例(76.9%)，良2 例(15.4%)，可1 例(7.7%)。末次随访时，可见1 例人工桡骨头松动，未见脱出，肘关节功能可，余12 例未见人工关节松动、脱出、肘关节滑膜炎等并发症。

典型病例为一73 岁男性患者，左肘关节恐怖三联征，2012年1月5日行冠突骨折切开复位人工桡骨头置换内外侧副韧带修补术，手术前后影像学资料见图1～4。

图1 脱位时X线片显示肘关节脱位， 冠突骨折与桡骨头骨折

图2 手法复位石膏固定后X线片示肘关节复位，但冠突及桡骨头仍骨折

图3 手术后复查X线片示肘关节在位，桡骨头关节形态良好，内外侧副韧带修补冠突骨折未处理

3 讨 论

肘关节恐怖三联征是肘关节的一种严重复合损伤，其损伤经常波及骨性结构及软组织结构，多由传达暴力和杠杆作用造成。2005年Armstrong[1]对这一概念加以补充，重新定义该损伤为肘关节后脱位合并尺骨冠突骨折、桡骨头骨折以及外侧副韧带损伤，可伴或不伴有内侧副韧带、屈肌-旋前圆肌止点、伸肌总腱、肱骨头及尺骨等骨软骨损伤。“恐怖三联征”治疗目标是恢复同心圆结构和稳定性，并在功能性活动范围(屈曲和前臂旋转各100°)内无痛地活动[2]。对于肘关节恐怖三联征的治疗，2004年Pugh提出了治疗的手术规范。2005年Mckee[3]详细介绍手术技巧及治疗原则，方法是采用肘外侧入路，由深至浅依次修复下列结构：冠突骨折、前关节囊、桡骨头骨折、外侧副韧带、伸肌总腱起点。冠突骨折采用空心螺钉或采用“拉索”缝合固定；桡骨头骨折使用空心螺钉或Herbert钉固定，桡骨头严重粉碎无法固定时，才考虑切除并金属桡骨头假体置换，禁忌行桡骨头切除术。术中在屈伸肘关节20°～130°时检查肘关节稳定性，了解有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸直和前臂旋后位时更容易查出。发现有不稳定再经内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定支架。有学者提出治疗的顺序应为自内(侧)向外(侧)，自深层向浅层，先固定冠状突，再处理桡骨头，最后修复外侧副韧带[4]。开始3 例患者我们未行CT三维重建，术前桡骨头粉碎性骨块以为是冠突的骨折块，对桡骨头粉碎性骨折未充分估计，未备人工关节，术中再备影响了手术时间。故我们认为：术前应行CT扫描及三维重建，既可全面了解骨折情况，减少漏诊，还有助于术前制定详细的手术计划，避免因器械准备不足导致术中被动。

图4 术后14个月复查显示肘关节功能良好

3.1 冠突骨折的治疗 冠突骨折在两方面影响肘关节稳定性：一是前方阻挡作用丧失；二是内侧副韧带前束止点撕脱导致肘关节外翻不稳定[5]。所以，尺骨冠状突是防止肘关节内侧不稳的重要组成部分。Wake等[6]认为，肘关节处于屈曲30°、过伸15°之间时轴向暴力可造成尺骨冠状突骨折及肘关节后脱位；而且冠突骨折块的大小与肘关节的伸直程度有明确关系，伸直角度越大，冠突的骨折块越小。冠状突骨折块可通过经骨钻孔缝合修复、螺钉固定或钢板螺钉固定，以重建肘关节稳定性。Beingssner等[7]通过生物力学研究证实，单纯的Ⅰ型冠突骨折合并肘关节内侧副韧带损伤对肘关节后外侧旋转稳定性无明显影响。目前，临床上尚不清楚保持肘关节稳定的冠突高度最小需剩余多少，但可能与桡骨头和肘内、外侧副韧带是否完整有关[8]。Nalbantoglu等[9]提出了冠状突骨折是复杂肘关节损伤的重要组成部分，骨折的粉碎程度、伴发骨与韧带的损伤均影响了患者的预后。Riet等[10]报道了6 例肘关节恐怖三联征患者，认为植骨对冠状突缺失是一个可行的手术方式，但是疗效尚无法准确预计。Garrigues等[11]认为，对于恐怖三联征患者使用缝合套索技术对冠状突骨折的固定能使肘关节更稳定并可减少并发症发生。本组病例中冠突骨折Regan-Morrey Ⅰ型8 例，Ⅱ型5 例。Ⅰ型骨折中5 例游离骨块无法用螺丝钉固定给予去除，套索缝合关节囊，3 例螺钉固定骨块固定，Ⅱ型用Herbert螺钉固定；未进行任何植骨，术后未见肘关节再次脱位，与Doornberg等[12]观察的临床结果相似。对于肘关节恐怖三联征患者，术中修补内侧副韧带可以增加肘关节稳定性，但Forthman等[13]认为只要对骨折块和外侧副韧带进行固定及修补就可使肘关节获得稳定，而修补内侧副韧带不能增加肘关节稳定性。还有学者[14，15]提出对复杂肘关节骨折使用外固定方法，如使用绞链式肘关节外固定支架能增加肘关节稳定性，能够进行肘关节早期活动，并维持肘关节在康复中的稳定性。我们术中对韧带损伤均一期行内外侧韧带修补锚钉固定术，术后肘关节支具固定，并未增加患者肘关节锻炼的难度，术后肘关节稳定性良好。

3.2 桡骨头骨折治疗 桡骨头的生理作用包括维持肘关节外侧的稳定性和传导应力。肘部在遭受外翻应力时桡骨头可起力臂支点作用，减少肘内侧结构的张力。另一作用是传递负荷，如果桡骨头被切除，正常肱桡关节间力的传递将遭到破坏。在临床上桡骨头骨折常合并有内侧副韧带损伤，其合理治疗直接影响到肘关节的稳定性和前臂功能[16]。桡骨头切除术后并发症包括肘腕关节疼痛、前臂旋转功能障碍、肘关节不稳定、肘外翻畸形、肘关节屈伸功能受限、肘腕关节骨关节炎、桡骨干侧移及上移、下尺桡关节脱位或半脱位、尺神经综合征等。Ring等[17]报道行桡骨小头切除的11 例恐怖三联征患者中，4 例再次出现关节不稳定。吴庆等[18]认为，冠状突高度1/2以上骨折时，肘关节在屈、伸及伸直外翻位是不稳定的，应行桡骨小头修复或假体置换，手术修复冠状突骨折且同时修复桡侧副韧带。辛景义等[19]对24 例肘关节恐怖三联征进行手术，13 例复位后发生再脱位，其中有2 例在桡骨头切除术后3周发生肘关节再脱位，经二次手术行假体置换后恢复了关节的稳定性。建议对于肘部损伤三联征，应尽可能行切开复位内固定，如不能行内固定可以行桡骨头置换，不能盲目切除桡骨头。我们认为对于粉碎性骨折、无法复位的桡骨头骨折需一期行桡骨头置换而非进行桡骨头切除。我们目前尚无两种治疗方法疗效的对比资料，无法比较两者之间的优劣。Leigh[20]对24 例肘关节恐怖三联征进行7年随访，其中13 例进行固定，11 例进行桡骨头置换，关节置换在肩肘评分中分数较高。王文跃等[21]认为桡骨小头假体置换术应严格把握适应证：对于不稳定的粉碎性桡骨小头骨折，包括MasonⅢ型桡骨小头骨折，合并尺侧副韧带或骨间膜损伤(Essex-Lopresti损伤)、尺骨冠状突骨折、尺骨近端骨折或尺骨鹰嘴骨折、严重粉碎无法复位固定的桡骨小头骨折，应该进行一期置换，因多次手术导致的软组织瘢痕挛缩会对肘关节的功能造成较大影响，且多次手术会大大增加异位骨化的风险。无论何种假体都存在松动、磨损、与相邻关节不完全匹配等问题，桡骨头骨折如果累及桡骨干近端，就不适宜假体置换；肱骨头关节面磨损是桡骨头假体置换的禁忌证，必要时做MRI检查以排除肱骨头关节面损伤[22]。在伴有复杂的肘关节不稳定损伤时，桡骨头假体置换可适当放宽手术指证，对这类损伤一般不需要铰链型外固定支架[7]。我们对其中13 例患者进行桡骨头置换，1 例术后7个月复查X线片见桡骨头松动，但未脱出，Mayo评分为可，术后18个月复查未见肱骨头囊性变、肘关节积液、人工假体脱出、感染等并发症。周猛等[23]研究认为人工假体置换能恢复上尺桡关节、肱桡关节正常解剖形态，利于早期肘关节功能锻炼；另外该类型骨折为粉碎性骨折，即使应用切开复位内固定治疗也难以达到解剖学复位，无法恢复肘关节的初始稳定性。安维军等[24]认为，肘关节“恐怖三联征”桡骨小头切除假体置换后效果差，其原因并不是假体置换不适合，而是肘关节严重创伤的结果。

肘关节僵硬和异位骨化是术后常见的并发症，严重的损伤、术中骨碎片遗留和/或固定不佳、术后康复不良等均可引起这些并发症。有学者认为肘关节固定3周以上容易导致肘关节僵硬产生，带铰链的外支架固定3～4周后持续被动活动肘关节可有效地防止肘关节僵硬。我们单纯使用支具固定4周后则开始进行肘关节功能康复训练，目前肘关节功能恢复满意，无肘关节不稳、韧带撕裂等并发症发生。

肘关节恐怖三联征是一种严重肘关节复杂损伤，解剖结构完全被破坏，患者即使接受了规范治疗，也几乎不可能恢复至受伤前的正常水平。目前，在治疗上仍有较多的争议，损伤类型不同，手术中所需修复重建的结构也不同，如冠突尖骨块是否摘除、内外侧副韧带是否修复，以及相应地该如何选择肘关节外侧、内侧或后侧切口；桡骨小头无法复位固定的情况下，假体置换术能对肘关节提供可靠的支撑，获得即时稳定，但长期的随访并没有得到确切的疗效；还有假体价格昂贵，对于经济负担重的患者，能否通过桡骨小头切除加修复内侧副韧带来代替桡骨头置换取得肘关节稳定，目前仍没有定论。

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