经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段爆裂骨折

葛志强，苗洁，李冠军，赵洪波，仝超，臧坤，郭艳萍，刘艳芳

(冀中能源峰峰集团邯郸医院骨一科，河北 邯郸 056000)

脊柱胸腰段处于胸椎后凸与腰椎前凸的移行区，也是胸椎冠状关节面与腰椎矢状关节面的椎小关节过渡区，同时该段脊柱缺乏胸廓、近端肋骨横突韧带及远端骨盆的保护，因此从生物力学角度看，该段脊柱相对垂直的区域难以对抗高强度损伤，易发生爆裂骨折[1]。笔者自2008年3月至2010年1月应用经皮椎弓根内固定术治疗胸腰段爆裂骨折，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 胸腰段骨折共36 例，男25 例，女11 例；年龄21～74 岁，平均42.6 岁。致伤原因：交通事故13 例，高处坠落伤18 例，重物压砸伤5 例。损伤节段：T113 例，T1216 例，L114 例，L23 例。术前常规X线检查、行伤椎和相邻的正常椎体椎弓根CT扫描检查，明确骨折类型、邻近椎椎弓根的解剖指标及术后置钉位置。36 例患者20 例无神经症状，伤椎压缩1/2～2/3，椎管内占位小于10%～40%。16 例有下肢、鞍区感觉麻木，无肌力改变。术后拍腰椎正侧位X线片和椎管与钉道轴位CT扫描，了解椎弓根钉是否误入椎管、椎间隙及有无神经损伤、椎管内矢状径改变。术后第3、6、12个月拍X线片复查，观察椎体高度、Cobb角等变化，了解是否有断钉、退钉及骨折愈合情况，椎管CT扫描了解术后椎管骨块占位率改变。

1.2 手术方法 全麻后患者俯卧于可透视手术床上，胸部两侧及髂部垫枕，腹部悬空。术前定位标记，透视下水平位保持与终板平行，两侧椎弓根根部即“眼睛”对称。用4枚克氏针平行及垂直棘突连线投射线通过“眼睛”外缘切线与“眼睛”交点，确定伤椎阶段上下相邻两个椎骨4个椎弓根的开口部位，并以划线笔在皮肤上作出标记。常规消毒铺巾，在皮肤标记处分别作4个1.5 cm纵形切口，切开皮肤及深筋膜，C型臂引导下用空心手锥针尖以“眼睛”外上象限左侧10点、右侧2点方向为椎弓根入点，水平位保持与终板平行、矢状位向内倾斜10°将其置入伤椎上、下椎体的椎弓根内。置入定位针，用空心丝攻扩大钉道后，用探针确定钉道四壁完整，测量深度，拧入合适的长尾定向椎弓根螺钉(沿导针拧入长尾可折U形空心椎弓根钉)。调整U型开口方向一致，预弯连接棒，利用六方转棒器固定，使弧度向前，通过椎旁肌深层置入预弯好的连接棒。固定远端螺帽，用体外撑开器双侧同时撑开后拧紧近端螺帽，使伤椎前后方拉伸复位，C型臂透视后凸畸形矫正情况，满意后冲洗缝合切口，无需引流，棉垫腹带加压包扎。手术置钉过程见图1。术后第3天即开始支具保护下下床行走，伤口愈合出院。骨愈合后去除支具保护，加强腰背肌锻炼，恢复患者胸腰椎活动度，患者术后1年左右骨折愈合后取出内固定系统。

1.3 术前、术后影像学观察 Cobb角：胸腰椎侧位X线片上伤椎上位椎体上终板线的垂线与伤椎下位椎体下终板线垂线的交角。

图1 手术置钉过程

椎体前缘高度(%)：伤椎前缘高度/(伤椎上位椎体前缘高度/2+伤椎下位椎体前缘高度/2)×100%。

椎体后缘高度(%)：伤椎后缘高度/(伤椎上位椎体后缘高度/2+伤椎下位椎体后缘高度/2)×100%。

椎间隙高度(mm)：伤椎体与伤椎上位椎体间高度。

椎管骨块占位率(%)：伤椎椎管水平位CT扫描，突入椎管骨块的面积与椎管面积之比×100%。

2 结 果

手术时间40～60 min；术中出血量20～100 mL，平均60 mL；术中X线透视时间平均2 min；住院10～30 d，平均14 d。36 例随访10～12个月，平均11个月。下肢、鞍区感觉麻木16 例。患者术后第3天即开始支具保护下下床行走，伤口愈合出院，加强腰背肌锻炼，恢复患者胸腰椎活动度。术后4周～6个月感觉麻木完全消失，术后矫正椎体高度无明显丢失，未出现继发性脊柱后凸畸形。术中、术后复查无椎弓根钉误入椎管、椎间隙，术前神经症状均消失。术后伤口愈合出院，术后1年左右骨折愈合后取出内固定物。患者影像学

指标Cobb角、椎体前缘高度、椎间隙高度术后较术前均有显著的恢复(P<0.05)，椎管骨块占位率较术前明显改变(见表1)。典型病例影像学资料见图2～7。

图2 胸腰段爆裂骨折术前正侧位X线片

图3 胸腰段爆裂骨折术后X正侧位线片

图4 胸腰段爆裂骨折术前CT 图5 胸腰段爆裂骨折术后CT 图6 术后CT示椎弓根钉准确置入 图7 术后手术切口大体照

3 讨 论

随着高处坠落伤、车祸伤的增多，高能量损伤所致的胸腰段爆裂骨折的发生率呈上升趋势，是临床常见的脊柱损伤。有学者认为，大多数无神经症状型胸腰段爆裂骨折可保守治疗，非手术治疗安全有效[2]。笔者认为，爆裂骨折椎体高度丢失后凸Cobb角大于20°遗留的后凸畸形和腰背部疼痛概率增加，负重后加重椎体楔形变以及后凸畸形，可能出现迟发性神经损伤。有学者研究认为，脊髓损伤的严重程度及其预后主要取决于受伤瞬间损伤能量的强度和速度，而与骨块移位的程度无明显相关性。但尽早解除神经组织的外源性压迫可以防止其继发性损伤，为神经功能地恢复提供好的修复环境[3]。笔者认为，有神经症状者伤后6 h早期复位与固定胸腰段爆裂骨折、减小椎管的占位率，能解除神经组织的压迫，恢复脊柱立线和椎管通畅，减轻脊髓水肿，保护脊髓，应早期微创治疗，恢复椎体稳定性及椎管容积，防止进一步加重脊髓损伤。术后早期活动，方便护理，减少骨折并发症。

表1 术前及术后影像学指标观察比较

椎弓根螺钉系统通过短节段的三柱固定能即刻稳定脊柱，恢复椎体高度，矫正畸形。椎弓根螺钉系统具有轴向撑开作用，可恢复伤椎高度，其强大的轴向撑开力使前、后纵韧带充分伸展，牵动骨块和韧带产生软组织夹板作用，带动进入椎管内的骨块复位，扩大椎管矢状径，故不行椎板切除即可达到间接减压的目的[4]。早期椎管被占据的程度与后期椎管重塑之间有显著的相关性，Cobb角的程度与椎管的占位程度之间有相关性，而脊柱后突畸形以及术后残留的椎管狭窄与神经功能的恢复有关[5]。术中要根据病椎节段及椎体高度丢失后凸Cobb角折弯、放置连接棒，完全恢复椎体前缘高度，同时给予撑开恢复后缘高度。笔者认为椎体前缘恢复，后凸Cobb角即能得到较好恢复。因术中椎管的占位率测量困难，椎体后缘高度的测量尤其重要。胸腰段爆裂骨折撑开复位后通过后纵韧带张力可以使椎管内的骨块复位，椎体后缘高度的测量可防止出现固定节段过度撑开，同时椎体后缘高度的恢复可以稳定骨折椎体中柱，以利于上椎间隙高度恢复，减小椎管的占位率。

传统后路切开复位椎弓根螺钉内固定手术棘突旁剥离双侧椎旁肌，显露椎板及关节突关节，存在椎旁肌剥离广泛，容易损伤椎旁肌及脊神经后支，导致背深层肌肉的失神经营养。术中需要长时间拉钩牵开椎旁肌，使位于最内侧的多裂肌内压力上升，导致局部血运中断，发生不可逆的缺血性变性坏死[6]。近年来，研究证实椎旁肌萎缩是术后腰痛的重要因素之一，肌肉萎缩程度与肌肉牵开时间、肌肉剥离范围、脊神经后根中间支的机械性牵拉、热损伤程度、肌肉血供损伤程度及术后制动等有关[7]。术中伤口出血多，术后引流量多，需放置引流管，增加了感染概率。术后伤口大，恢复慢，卧床时间长，下地负重活动晚，并发症增加。术后骶棘肌瘢痕愈合，引起慢性顽固性腰背痛，又可进一步导致椎旁肌功能紊乱。

随着微创技术的开展，经皮微创椎弓根内固定术治疗胸腰段爆裂骨折已广泛应用于临床。经皮微创技术具有切口小、出血少、对腰背肌肉损伤小等优点。倪文飞等[8]研究显示，传统开放手术对椎旁肌细胞产生的缺血缺氧性应激反应，导致严重甚至不可逆的细胞损伤。微创经皮手术进钉区无主要的支配椎旁肌的血管神经[9]，经皮微创技术小切口顺肌纤维方向钝性分离椎旁肌，透视下显露椎弓根螺钉进针点，不做椎旁肌群的剥离，仅通过肌间隙，无电刀热损伤，减少了脊神经背侧支的损害，减少了术中出血，缩短了手术时间，减少了术后引流量及感染发生，减少了术后复发性腰背痛的发生。

对于手术复位前柱高度后形成的伤椎体“空壳”现象，Van Herck[10]报道经伤椎椎弓根植骨结合后路椎弓根固定治疗，随访发现椎弓根植骨可有效恢复前柱高度，可保持脊柱术后矫正状态直至骨折愈合。笔者认为稳定性较好的骨折不用植骨，所有手术病例均未经椎弓根行伤椎植骨。虽然术后随访CT复查骨折愈合椎体的确存在骨质少量缺损现象，但术后12个月均未见椎体高度明显丢失及Cobb角明显变化。本组病例随访时间较短，远期疗效有待长期随访观察。

经皮椎弓根内固定术治疗胸腰段爆裂骨折无法行椎板减压。手术病例的选择应为胸腰段新鲜爆裂骨折，椎体高度压缩1/2～2/3、后凸Cobb角大于20°，椎管内占位小于40%，椎管内占位骨块为整个大骨块最佳。无损伤平面以下神经功能障碍，或轻微神经症状无需行后路减压。对于椎体爆裂骨折椎体后方骨折块碎裂严重、有骨折块翻转、陈旧性骨折、严重骨质疏松患者不宜采用该手术方式。

微创经皮手术在胸腰段爆裂骨折内固定的临床应用达到与开放手术同样的疗效，而且组织损伤轻，显著降低术中、术后出血量，术后恢复快，远期疗效佳。本研究共经皮置入144枚椎弓根螺钉，手术后Cobb角、椎体前缘高度、后缘高度、椎管骨块占位率较术前明显改变，术后4周～6个月麻木症状全部消失。36 例随访10～12个月，平均11个月。术后矫正椎体高度无明显丢失，未出现继发性脊柱后凸畸形。因此，微创经皮长尾定向椎弓根螺钉内固定技术操作是治疗无神经障碍或轻微神经症状的胸腰段爆裂骨折的有效方法。

参考文献：

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