专科医师规范化培训的难点及对策初探

宋陆茜，常春康

（上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233）

专科医师规范化培训的难点及对策初探

宋陆茜，常春康

（上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233）

本文介绍我国毕业后医学教育的现状，分析专科医师规范化培训的必要性以及在上海市构建专科医师规范化培训体系过程中面临的困难，指出培训对象、培训内容、考核体系方面存在的问题，并提出对策。

专科医师；规范化培训；医学人才培养体系

为了完善我国医学人才培养体系，2010年上海市在全国率先启动“上海市住院医师规范化培训”的改革，之后为与住院医师规范化培训相衔接，建立完整的毕业后医学教育制度，依据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及上海市“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案，进一步制定了《上海市专科医师规范化培训办法（试行）》（以下简称“规培办法”）。3年多来我院血液科（以下简称“我科”）作为前期首批培训基地，在住院医师规范化培训过程中积累了丰富经验，也对该项工作面临的主要问题有较为深刻的认识。而在后续实施的专科医师规范化培训过程中，我科又作为首批专科医师规范化培训基地，为此有必要对面临的困难展开讨论并探讨相应对策。

1 国内外专科医师规范化培训的现状及必要性

在国外发达国家，住院医师培训模式较为成熟，例如，美国医学生的院校教育和住院医师培训模式在长期的发展过程中得到了不断完善[1]。美国临床医师培养大概分为4个阶段，即通识教育、医学院校培养、住院医师培训和专科医师培训。4个培养阶段系统连贯，确保了临床医师的高质量培养[2]。美国住院医师培训是医学生毕业后独立行医最基本的要求，医学院毕业生要参加1～3年的住院医师培训并通过考试获得州政府颁发的行医执照，才可作为全科医生行医；而要成为各专业的专科医师，则必须进一步参加培训，培训时间为：内科3～5年，外科5～8年[3]。

我国目前医学教育体系比较复杂，学制差别较大。长期以来我国缺乏住院医师规范化培训制度，更不存在专科医师规范化培训制度，医学生毕业未经二级学科培训就直接到各级医院从事临床工作，采取“传帮教”的师徒模式，所在医院的不同条件导致医生临床工作能力和水平参差不齐，严重影响着医疗卫生体系专业水平的提高。为此，可以考虑借鉴美国住院医师培训模式，在毕业后医学教育中设置规范化的两阶段模式，即第一阶段通科培训和第二阶段专科培训，这就是上海市在2010年启动住院医师规范化培训后于2013年相继建立专科医师规范化培训的背景。

2 专科医师规范化培训中亟待解决的问题

2.1 培训对象临床工作经历及学历结构多样

目前，根据相关规定，专科医师规范化培训（以下简称“规培”）对象是已经完成前期住院医师规范化培训，取得住院医师规范化培训合格证书，并且已在本市各级医疗机构就业的医师。而前期住院医师规培招录对象则是具有本科及以上学历、拟在本市医疗机构从事临床工作的临床医学专业毕业生。因此专科医师规培对象包括临床医学专业应届本科、硕士及博士学位研究生毕业生，拟在本市就业的往届不同学历毕业生，甚至已经具有若干年临床工作经历，具有初、中级专业技术职称的临床医师，人员及学历结构复杂。

专科医师规培目标是为本市各级医疗机构培养具有良好职业道德、病人照护能力、人际沟通技巧和专业精神，扎实的专业知识和临床技能，以及临床导向的学习能力，能独立承担本专科常见疾病和某些疑难病症诊治以及危重病人抢救工作，具备一定的教学和科研能力，能对下级医师进行业务指导的临床医师。

因此，对不同规培人员，不管其既往临床工作经历或学位层次如何，都要接受相同要求的临床能力训练和相关的教学科研训练，导致部分科研训练项目对具备专业学位的研究生而言存在一定的重复，而部分临床能力训练项目对那些具有若干年临床工作经历，具有初、中级专业技术职称的临床医师而言也是重复训练。这对于规培人员及医疗机构在人力、物力、财力及时间上无疑都是一种浪费。

2.2 临床科研训练难以满足实际要求

目前，许多临床医师（包括具有丰富临床经验的主任医师）面对丰富的临床病例资料，苦于无从下手。这是因为其缺乏面向临床问题的研究方法、科研思维能力等方面的训练。专科医师规培要求使规培学员具备一定的教学和科研能力，因此，面向临床问题的科研训练是专科规培中的一个重要环节。新时期对一名优秀专科医师的要求，不仅仅是会看病，还要懂得分析数据，能联系症状、体征、药物对比研究，懂得病因学研究和预后分析。

2.3 缺乏统一、有效的临床工作能力考核体系

专科医师规培目标是将培训对象培养成为高层次、具有一定专科教学和科研能力的应用型临床医师，其专科临床工作能力是评价其水平的主要指标。因此，临床工作能力考核是保证规培质量的关键，是规培过程中的重要环节。而临床工作能力考核体系的构建、量化指标体系的形成是专科规培考核工作的难点[4]。专业能力考核是最能体现“规范化”的内容之一，考核贯穿于整个培训过程中，包括日常考核、年度考核、阶段考核等方面，是保障专科规培质量的关键措施。临床各个专科、统一专科的不同培训基地实际对专业能力考核的内容和标准存在一定差别。如何构建行之有效的、各培训基地相对统一的专科规培临床工作能力考核体系是实施高质量专科规培的难点之一。

3 对策

3.1 解决规培人员学历结构复杂及重复培训问题

要相对提高专科医师规培对象招录的条件，在第一阶段，即住院医师规培招录对象条件——全日制本科学历的基础上，适当提高规培人员的学历学位背景。在第一阶段规培过程中，本市管理部门通过对招录对象临床工作能力测评，建立了一套完整的针对不同临床工作经历及学历结构多样的差异化的规培体系。既然规培人员经历并经考核完成了住院医师规培计划，就有必要对这批人员有统一的临床工作能力认定。一方面有利于住院医师规培阶段的人员分流，促使有志于全科医学或未通过相应专科临床工作能力认定的规培人员向社区卫生中心、乡镇及街道医院分流，满足基层医院对全科医师的需求。另一方面，对于有志于不同专科的规培人员或考核优秀人员建立专科医师规培前学历及临床工作能力考核标准，确保相同的报考条件，才能为后续规培工作创造条件。譬如可以探索一套住院医师规范化培训与临床医学专业硕士学位相结合的机制[5]，对于第一阶段中那些本科起点、取得住院医师规培合格证书并符合申请学位条件者，可以向有关学位授予单位申请临床医学专业硕士学位，由此保证了专科培训对象的学历要求达到一致的专业硕士学位起点。以此提高了专科医师规培的条件、明确了一致的学历背景。针对往届生，他们已经具有不同临床工作经历，甚至是具有初、中级专业技术职称的临床医师，准确记录其培训专科相关的工作年限，予以相关的考核认定，适当减少专科培训年限，这样既节约了规培人员的时间，又保证了培养质量，建立起了差异化的规培体系。

3.2 加强临床科研方面的训练

在专科规培体系中，规培学员面向临床的科研能力很大程度上取决于各专科导师的重视程度和指导模式，导师自身的角色定位、科研素质及对规培学员的指导模式直接影响着学员的规培质量。因此，基地和导师对专科规培学员科研能力培训的重视程度和投入力度需进一步加强[6]。依我科经验，基地专科导师选择一批临床工作能力及科研素质兼具、具有硕士研究生导师资格的主任医师组成导师组，我们确保落实血液科专科导师组全程指导，由各位导师负责指导规培学员尽快熟悉其临床研究方向，双向选择决定课题论文指导教师。我院科教处也加强宣传和政策支持，从导师、学员两方面加强对临床科研的重视程度。利用周末、节假日进行短期实验室见习；理论学习过程中增加科研导向；邀请院内外科学家来培训医院引导学员了解科研，组织科内在读的硕士研究生、博士研究生及进行临床科研的各级别临床医师展开科内业务学习，增加互相交流、互相促进的机会。采取多种手段，弥补实验室研究与临床工作时间冲突的问题[7]。积极探索并构建适合专科医师规培特点的优质科研教育体制，将一定的科研训练穿插于整个规培过程中。

3.3 构建临床工作能力考核体系，提高专科规培质量

由于规培学员的生源参差不齐，临床工作能力不一致，进入临床训练后，适应能力有高低；各专科规培基地考核题目难度水平不一致，各考核专家的要求不一致，导致部分专科培训出现走过场现象，最终可能使规培流于形式，最终影响到规培质量。针对这一问题，我科结合3年来在住院医师规培过程中积累的经验，研究和探索出一套严谨的临床训练及考核办法。主要由岗前培训、集中出科考核、阶段考核及年度考核等构成。岗前培训即在专科规培学员进入临床训练前，对其进行一些临床基本知识、技能和操作常规的训练，内容包括血液专科病历书写特点、专科体格检查、骨髓穿刺术及骨髓活检术等基本操作，岗前培训合格后方可进入临床训练。集中出科考核指各个专科在统一时间组织专家组集中实施出科考核，考核内容主要包括病例考核、病例答辩、技能操作等内容。这样不仅解决了考核体系复杂多样的问题，也有效保障了专科规培的质量。

总之，专科医师规培的目标是培养适应各专科临床需求的高层次应用型专业人才，是关系医药卫生体制改革的重要举措之一，目前该项工作正处于完善阶段。我们结合实践经验，从培训对象、培训内容、考核体系进行讨论，通过不断努力和探索，力求为社会培养出既有扎实的临床技能，又具备独立的临床科研能力的医学人才。

[1]汪玲，包一敏，吴海鸣.论临床医学专业学位和专科医师准入制度的相互作用[J].中华医学教育杂志，2006（4）：78-80.

[2]Slavin S J.Reforming higher specialist training：a view from paediatrics in the United States[J].Medical Education，1999（33）：6.

[3]陈敏.临床医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培训相结合的可行性探究[J].中国高等医学教育，2011（9）：118-119.

[4]Pearce C，Liaw S T，Chondros P.Australian doctors and their postgraduate qualification[J].Australian Family Physician，2003（32）：92-94.

[5]胡伟力，陈地龙，陈怡亭，等.临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训“双轨合一”的难点及对策研究[J].学位与研究生教育，2013（2）：37-45.

[6]李俭川，周伟，刘永波.加快建设相对独立的专业学位研究生教育体系[J].学位与研究生教育，2012（1）：55-58.

[7]赵超，张震.长学制临床医学生后期实验室科研训练问题和对策[J].中国高等医学教育，2011（8）：6.

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1671-1246（2014）19-0137-02