肺针吸细胞病理学在肺部疾病诊断中的应用

王亚琴，刘 钧

(川北医学院病理教研室，四川 南充 637000)

近年来肺癌的发病率和病死率已跃居全球恶性肿瘤的首位。尽管医学日益发展，但我国肺癌的5年生存率仍在10%左右，明显低于发达国家[1]，而导致这种差异的主要原因之一就是我国的肺癌患者确诊时绝大多数已是中晚期肿瘤。因此早期诊断，早期治疗是提高肺癌患者生存率的关键因素。细胞学检查因其简便快捷，创伤小，诊断特异性较高，且费用相对低廉，故普遍应用于肿瘤的临床诊断。因经皮肺部穿刺针吸细胞学检查对深部病变，如肺、纵隔等难以进行切取活检的部位有其独特的优越性，对周围型肺癌的诊断阳性率远高于内窥镜及痰涂片，应用更是日渐增多[2-3]。既往有关肺穿针吸细胞学的大宗病例报告主要集中于良恶性判定，而少有对阳性细胞涂片进行肿瘤分型的报道。本文就我院2010年1月至2013年12月有细胞学、组织学对比的经皮肺穿刺的资料进行回顾性分析，探讨肺部穿刺针吸细胞学检查在肺部恶性肿瘤诊断及分型中的应用。

1 资料与方法

收集川北医学院附属医院2010年1月至2013年12月就诊行CT引导下经皮肺部穿刺针吸术患者(影像检查发现肺内肿块或结节，痰检或纤支镜检查性质不明者)，共计1 343例，男性747例，女性596例，年龄34～81岁。抽出物液体成分直接涂片1～2张，10%中性福尔马林固定，HE染色。抽取小组织经10%中性福尔马林固定，常规制片，HE染色。分析穿刺涂片及组织学标本由两名经验丰富的病理医师检查并诊断。细胞学诊断结果分为三大类：阳性诊断、阴性诊断及假性诊断。阳性诊断指细胞学诊断找到异型细胞(细胞有异型，但异型性较小或数量过少而不足以直接诊断为恶性)或癌细胞，组织学确诊恶性者；阴性指细胞学未见异常细胞，组织学诊断良性；假阳性诊断是指细胞学诊断异型细胞或癌细胞，但组织学诊断良性；假阴性诊断则是指细胞学诊断良性，但组织学确诊恶性。

2 结果

肺穿细胞病理学与组织病理学分析：1 343例肺穿刺患者经组织学确诊为恶性肿瘤共712例，细胞学阳性率57%(406/712)，其中细胞学诊断为异型细胞93/712例，细胞学诊断为恶性的共313/712例。对细胞学诊断为癌细胞/恶性者，涂片直接分型：鳞癌113例，腺癌94例(均经组织学证实)，未能分型及分型与组织学不吻合共106例，分型符合率 66%(207/313)。其中5例细胞学阳性诊断，第一次穿刺组织学却未查见肿瘤组织，但经后期手术标本追踪随访均证实为恶性。阴性诊断928例，其中组织学证实结核78例，良性肿瘤4例，假阴性306例，其他为非特异性病变；另有假阳性9例。细胞学是根据涂片中细胞大小，核大小、形态，核浆比例，核膜有无增厚，染色质情况，核仁大小、数量；细胞排列等来诊断。其中，鳞癌、腺癌涂片的大致特点如下：(1)鳞状细胞癌，癌细胞散在或成群分布，部分鳞癌可见典型的鹅卵石样结构，细胞边界不清楚(图1)。细胞形态特殊，多呈蝌蚪状、多边形、 纤维状，外形不规则；核相对较大、畸形、深染，染色质沟回状；特征性角化珠并不是非常多见，但粉红色角化蛋白及角化上皮常见，且背景常伴坏死组织及破碎残余癌细胞。(2)腺癌，分化高者细胞大小不等，形态呈不规则圆形或椭圆形，多成堆成团，排列成腺腔状(图2)、蜂窝状、栅栏状、戒指状、乳头状、分支状，核相对较小，常偏位，核仁较小，胞浆灰蓝，有空泡，有黏液蛋白；低分化腺癌细胞，细胞畸形怪状，核较大，核仁大明显，浆少，空泡缺乏。

3 讨论

由于呼吸系统疾病的临床表现常缺乏特异性，胸部X线和(或)CT检查是发现肺部疾病的主要手段之一，但对肺部疾病不能定性。而临床工作者也已达成共识，在没有获得细胞学、组织病理学的诊断之前，一般不应进行抗癌治疗[4]。细胞学检查对于肺部疾病的诊断具有很高的临床价值，特别是对肺癌的诊断。但外院资料显示纤支镜准确率31.3%、敏感性41.9%、特异性32.8%；痰检准确率16.4%、敏感性27.5%、特异性59.3%；穿刺敏感性91.1%、特异性76.9%、假阴性8.9%[5]。而本院经皮肺部穿刺针吸细胞学检查阳性率57%，敏感性、特异性均高于纤支镜和痰检，显示了肺穿刺细胞学对肺癌的早期诊断及鉴别诊断的重要价值。而其中5例细胞学阳性，而同时获得的穿刺组织学阴性，而手术随访对细胞学结果的印证更说明了细胞学检查的必要性。且细胞学检查快捷，通常报告能在收标本后30 min内取得，尤其与组织学检查结合，更能相互补充，提高肺癌诊断的时效性。

肺部穿刺涂片也存在一定的假阴性(306/1 343)，且本院的穿刺阳性率低于其他部分同级和上级医院。究其原因：(1)穿刺细胞学取样—般标本量较少，且本院为减轻患者损伤，采用细针穿刺，取样量更少且不够稳定；(2)在采取标本时，往往由于局部有活动性出血或组织为大量坏死物而影响了细胞学涂片的质量；(3)制片制作过程中由于临床医生常累及多例后才同时送检，送检不及时，且送检过程中有时未采取有效固定，引起的细胞过度干燥所造成的假象及染色所造成的技术上的误差，破坏了细胞的原有形态；(4)未穿到病灶部位[6]等等。此外，细胞学检查无法从恶性肿瘤的组织结构异常以及对周围正常结构的浸润侵袭角度进行观察，只能是依据细胞形态改变而做出诊断，受感染、炎症等干扰，细胞有时也失去常态。增生的成纤维细胞、巨噬细胞等容易与恶性细胞混淆，故检查中9例呈假阳性。

总体而言，通过对涂片少量细胞形态的观察直接明确病变的性质，尤其更进一步对病变分型，不管是良性还是恶性，都存在较大的难度。有时由于涂片细胞成分少、退变较明显并伴有坏死时，细胞增生活跃，特征不明显等因素，从在分型方面即使是肺鳞癌及腺癌也难以鉴别，在区分未分化癌或其它分化程度较低的恶性肿瘤更显困难。当细胞及其胞核的大小、形态、染色、核浆比等与正常细胞相比都有较大改变时，我们可以初步诊断为异型细胞，但要明确诊断为恶性及对其分型则需要更充足的证据。

而良性病变如结核，涂片常常是以淋巴细胞为主，有时可见到类上皮细胞及凝固性坏死背景。可是，仅凭此不具特征性的改变诊断结核极易出现误判。至于其他良性病变的诊断，更需结合组织学检查甚至特殊染色等方可。

综上所述，肺部穿刺针吸细胞学检查虽不能完全代替活检组织病理学，但也有较高的准确率，并能成为组织病理学的重要补充。二者联用可以提高对肺疾病尤其是恶性肿瘤的诊断率。当然，取材的准确、充分，制片、固定、染色的及时和高质，是诊断结论正确的先决条件。

【参考文献】

[1] 北京肿瘤医院肺癌多学科协作组.多学科联手为肺癌患者带来新生机[J].癌症康复，2010，(2)：17-21

[2] 王秀莹.经皮肺细针吸取25例细胞学观察[J].华南国防医学杂志，2005，19(3)：57-58

[3] Laurent F，Latrabe V，Vergier B，et a1.CT-guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules smaller than 20 mm：results with automated 20-gauge coaxial cutting needle[J].Clin Radiol，2000，55(4)：28l-287

[4] 吴怀申，汤 鹏，钟晓捷，等.未病理确诊的肺癌患者能否抗癌治疗[J].循证医学，2006，6(3)：317-320

[5] 孙丽萍，王永才，赵成艳.肺针吸细胞病理学对肺癌早期诊断研究应用[J].中国实用医药，2006，1(9)：30-32

[6] 陈 莉，邹本义，李 奕.CT引导下经皮肺及纵隔穿刺细胞学评价[J].实用肿瘤学杂志，2005，19(3)：213-214