鼻腔扩容术在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征个性化治疗中的应用

徐国刚 林彦涛 尚小领 李艳平 刘亚超

河北北方学院附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科，河北张家口075000

鼻腔扩容术在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征个性化治疗中的应用

徐国刚 林彦涛 尚小领 李艳平 刘亚超

河北北方学院附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科，河北张家口075000

目的探讨鼻腔扩容术对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征个性化治疗效果。方法分析河北北方学院附属第一医院2011年1月～2013年9月收治的60例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者临床资料，依据患者临床特点采取改良鼻中隔黏膜下矫正术、二线减张鼻中隔矫正术，观察患者治疗前后最低血氧饱和度（LSaO2）、平均血氧饱和度（MSaO2）、睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）和睡眠呼吸暂停指数（AI）情况，Epworth嗜睡量表评分（ESS）、鼾声评分情况。结果阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者治疗后LSaO2、MSaO2明显高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后AHI、AI、ESS和鼾声评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论鼻腔扩容术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征可以明显的改善LSaO2、MSaO2、AHI、AI，提高睡眠质量，降低鼾声评分，值得临床推广应用。

鼻腔扩容术；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；治疗

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是临床常见疾病，其主要是因上气道出现完全塌陷，从而造成阻塞，反复发作诱发呼吸暂停和低通气，患者往往伴有一定程度的打鼾，诱发睡眠结构发生紊乱，血氧饱和度降低，患者可能出现不同程度的嗜睡、注意力不集中和认知功能障碍等临床症状，从而对机体重要的器官和脏器造成损伤，严重者出现睡眠性猝死[1,2]。本研究通过对河北北方学院附属第一医院（以下简称“我院”）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者临床资料进行观察和分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011年1月～2013年9月收治的60例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者临床资料进行观察和分析，其中男39例，女21例，年龄16～70岁，平均（45.5±10.7）岁，患者有不同程度的睡眠打鼾、呼吸暂停的临床症状，在白天时可能嗜睡和头昏，注意力不集中。通过鼻内镜检查，鼻中隔偏曲者42例；合并症情况：糖尿病10例，高血压15例，心律失常3例，术前注意对血糖、心电图和血压进行监测。

1.2 方法

采用STORZ鼻内窥镜系统进行手术，患者采取全身麻醉联合黏膜麻醉，全麻满意后以1%的丁卡因联合0.1%的肾上腺素棉片进行鼻腔黏膜表面麻醉，通过1%利多卡因联合0.1%肾上腺素对鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲黏膜等进行局部浸润性麻醉。于鼻内窥镜电视显像系统下进行手术，根据临床特点分别实施二线减张鼻中隔矫正术，主要是对软骨膜和骨膜两侧进行分离，将鼻中隔软骨和筛骨垂直板进行离断，将软骨线、软骨线下方宽度为1～3 cm的软骨条切除，根据临床特点将筛骨垂直板的前缘的骨质咬除，对偏曲的犁骨进行咬除，上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴的偏曲部分进行切除。根据中鼻甲和下鼻甲临床特点进行中鼻甲和下鼻甲手术。下鼻甲手术主要包括下鼻甲黏膜下成形术、下鼻甲外移术。中鼻甲手术主要施行中鼻甲内移固定术：内镜下用剥离子将中鼻甲自根部向内按压移位，扩宽中鼻道，中鼻道给予膨胀海绵或硅胶管填塞固定，1周取出。

1.3 观察指标

1.3.1 观察患者治疗前后最低血氧饱和度（LSaO2）、平均血氧饱和度（MSaO2）、睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）和睡眠呼吸暂停指数（AI）情况通过多道睡眠监测（PSG）对患者夜间连续的呼吸、动脉血氧饱和度、脑电图、心电图、心率等指标的监测，通过计算夜间睡眠呼吸暂停综合征及呼吸不足的数量总和的平均值，来计算AHI。

1.3.2 观察患者治疗前后Epworth嗜睡量表（ESS）评分情况主要是针对患者坐位看书、看电视，公共场所静坐且没有间歇情况下乘车1 h，在某一环境下躺下休息，和人坐着交谈过程中，在未饮酒的午餐后静坐时，驾驶车辆等候信号灯等八种情况下进入睡眠状态的可能性，每种入睡的可能性评分为0～3分，随着分数增高，入睡或打盹的可能性越高，总分为24分，一般正常情况下总分≤10分[3]。

1.3.3 观察患者治疗前后鼾声评分针对患者打鼾程度进行评分，总分为0～10分不同等级，其中0分：不打鼾；1～3分，患者打鼾程度为轻度，并且不会影响同床者的休息；4～6分，打鼾的程度为中度，对同床者有一定的影响；7～9分，患者为重度打鼾，对周围近距离人的休息有影响；10分，患者打鼾会对整个同屋人的休息造成影响，而离开房间。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者治疗前后LSaO2、MSaO2、AHI和AI情况

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者治疗后LSaO2、MSaO2明显高于治疗前，差异有统计学意义（t= 19.25、13.38，P＜0.05）。治疗后AHI、AI明显低于治疗前，差异有统计学意义（t=18.85、11.13，P＜0.05）。见表1。

表1 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者治疗前后LSaO2、MSaO2、AHI和AI情况比较（±s）

表1 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者治疗前后LSaO2、MSaO2、AHI和AI情况比较（±s）

注：LSaO2：最低血氧饱和度；MSaO2：平均血氧饱和度；AHI睡：眠呼吸暂停低通气指数；AI：睡眠呼吸暂停指数

时间例数L S a O2（%）A H I（次/ h）M S a O2（%）A I（次/ h）治疗前治疗后t值P值6 0 6 0 7 0 . 2 3 ± 4 . 5 4 8 9 . 9 5 ± 6 . 5 1 1 9 . 2 5＜0 . 0 5 5 5 . 2 0 ± 7 . 4 6 3 0 . 8 7 ± 6 . 6 6 1 8 . 8 5＜0 . 0 5 9 0 . 2 3 ± 1 . 5 6 9 3 . 9 8 ± 1 . 5 1 1 3 . 3 8＜0 . 0 5 2 9 . 7 5 ± 7 . 6 5 1 5 . 1 6 ± 6 . 6 8 1 1 . 1 3＜0 . 0 5

2.2 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者治疗前后ESS和鼾声评分情况比较

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者治疗后ESS和鼾声评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者治疗前后ESS和鼾声评分情况（分，s）

表2 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者治疗前后ESS和鼾声评分情况（分，s）

注：ESS：Epworth嗜睡量表

时间例数E S S评分鼾声评分治疗前治疗后t值P值6 0 6 0 1 6 . 7 5 ± 4 . 0 6 7 . 5 2 ± 1 . 4 5 1 6 . 5 8＜0 . 0 5 7 . 8 8 ± 3 . 3 0 4 . 3 5 ± 2 . 0 3 7 . 0 6＜0 . 0 5

3 讨论

鼻腔是人体重要的呼吸门户，其不仅具有通气、清洁滤尘、保持温湿度、加强机体免疫和嗅觉等功能，同时对于人在睡眠状态下周期性通气也具有重要的作用[3-4]。上气道阻塞往往会诱发睡眠呼吸暂停低通气综合征，其主要分为鼻-鼻窦阻塞和咽腔阻塞，同时鼻腔内解剖结构改变、炎性反应和肌肉调节功能障碍等共同作用造成上气道阻塞[5-6]。而炎性反应、解剖结构发育异常及鼻腔内占位性病变是上气道发生阻塞的前提因素[7-8]。鼻气道阻塞原因较为复杂，其中鼻中隔偏曲、鼻息肉病变和下鼻甲肥大等较为常见，同时还有可能发生鼻咽部阻塞，进而出现鼻腔阻力增加[9-10]。一般情况下，鼻腔阻力是正常的上呼吸道的50%比例，其正常阻力的存在可以保持肺泡气体交换过程的顺利和充分的进行，但是如果鼻阻力过大，可能诱发阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[11-12]。其形成原因主要有以下几个方面：首先作为骨和软骨共同组成的骨性气道即鼻气道是人体重要的气体交换的通道，咽气道则是人体重要的肌性气道，当鼻阻力增加时，作为肌性气道的咽气道的负压就会相应的增加，进而引起咽腔黏膜和周围的软组织发生塌陷，从而形成一种无效气道，明显的降低胸腔内的压力，软腭发生震动，进而形成打鼾；其次鼻气道发生阻塞，患者可能需要用嘴进行呼吸，这样明显的降低颏舌肌和鼻翼肌的肌电活动，气道扩张不是十分顺畅，舌体会松弛后坠，对咽腔形成阻塞；另外鼻腔发生阻塞后，呼吸抑制作用明显减弱，进而有可能出现代偿性的过度通气，从而发生呼吸暂停，进而出现阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[13-14]。关于鼻气道阻塞增加和睡眠呼吸障碍研究在19世纪就已经出现，往往鼻腔狭窄和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征发生率密切相关，尤其是鼻气道阻塞越严重，患者的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征也更加严重，其引起的睡眠结构紊乱也随之越重。目前对于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和鼻气道阻塞之间关系研究的结论较多，针对采取手术方式也有分多种，选择合适的鼻腔手术措施，改善鼻腔通气功能，改善患者睡眠质量逐渐成为耳鼻喉科研究的热点问题。有针对性根据鼻腔阻塞引起的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征进行鼻腔扩容术的个性化治疗，对鼻腔和鼻窦的通气容积进行扩展，利用鼻腔空气动力学监测技术，量化分析鼻腔内结构与气流的相互关系，识别鼻腔功能性结构，有效地降低鼻腔内的阻力，缓解咽腔黏膜肿胀情况，降低咽腔塌陷压力和顺应性，有效地改善患者在睡眠状态下的通气质量，提高夜间睡眠质量和生活质量。但既往研究中鼻腔扩容术是否达到了鼻腔扩容的效果，是否真正降低了鼻阻力，未能做出客观的评价，对鼻腔扩容术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征术前与术后主观症状及客观指标方面的比较尚未有大样本的及明确的报道。

鼻腔扩容技术的原理是利用鼻腔异常结构矫正、充分的扩大鼻腔通气容积、对鼻腔双侧通气对称性的恢复，改善上气道阻塞临床症状的一系列手术，主要鼻中隔二线减张矫正术、中鼻甲内移固定术、中鼻道双侧鼻窦对称开放术及下鼻甲外移固定术等。传统的鼻中隔矫正术对鼻中隔原有的生物力学支撑性造成了一定程度的破坏，会诱发鼻背塌陷和鼻中隔扑动，改良的鼻中隔黏膜下矫正术只是将偏曲部分切除，有效地保留了不偏曲的软骨和骨，并且大块的软骨和骨在修正后重新放回原位，提高了鼻中隔结构的稳定性和美观性。二线减张术原理是建立在解剖胚胎期生发点生长过程中产生异常张力导致鼻中隔偏曲的二条曲线，二条曲线主要是鼻中隔方形软骨尾侧端与鼻小柱大翼软骨尾侧端之间、鼻中隔方形软骨与筛骨垂直板结合部位、鼻中隔软骨与犁骨、上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴交界处，需要对鼻中隔软骨和正常的骨性结构进行保留，只是进行线条型的切除软骨和部分的骨质，最大限度的对二条张力线区域进行保留，保证了鼻中隔骨性支架的完整性，对鼻中隔正常的应力关系有很好的恢复，利于鼻中隔重新塑形和恢复鼻腔、鼻窦的生理功能[15-16]。

笔者通过分析我院收治的60例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者临床资料，依据患者临床特点采取改良鼻中隔黏膜下矫正术、二线减张鼻中隔矫正术，观察患者治疗前后LSaO2和AHI、ESS、鼾声评分情况，结果表明，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者治疗后LSaO2、MSaO2明显高于治疗前，治疗后AHI、AI、ESS和鼾声评分均明显低于治疗前，提示鼻腔扩容术治疗OSAHS可以明显的改善LSaO2、MSaO2、AHI及AI，提高睡眠质量，降低鼾声评分，值得临床推广应用。

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Application of individualized treatment in obstructive sleep apnea hypopnea syndrom

XU GuogangLIN YantaoSHANG XiaolingLI YanpingLIU YachaoDepartment of Otolaryngology,Head and Neck Surgery,the First Affiliated Hospital of Hebei North University,Hebei Province,Zhangjiakou075000,China

Objective To discuss the application of individualized treatment in obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).Methods 60 cases with OSAHS from January 2011 to September 2013 in the First Affiliated Hospital of Hebei North University were analyzed.According to clinical characteristic,modified septorhinoplasty,three lines tension relaxing correction were used for deviation of nasal septum,LSaO2,MSaO2,AHI,AI,ESS,snoring scores were detected.Results LSaO2,MSaO2after the treatment of patients were higher than those before the treatment,the differences were statistically significant(P＜0.05);AHI,AI,ESS,snoring scores after the treatment of patients were lower than those before the treatment,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion The nasal cavity expansion technique can improve the OSAHS patients'LSaO2,MSaO2,AHI,AI，the sleep quality is increased,the snoring scores is decreased,it is worthy of generalizing.

Nasal cavity expansi;Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome;Treatment

R765.31

A

1673-7210（2014）02（b）-0053-04

2013-10-24本文编辑：李继翔）