彩色多谱勒超声在门脉高压食道胃底静脉曲张的临床应用

李 阳 何德宏▲ 刘 威 姚志勇 江 勇

1.南京明基医院超声科，江苏南京 210019；2.江苏省常州市第一人民医院，江苏常州 213003

肝硬化是一种最常见的慢性肝病，有40%肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张（EGV）[1]，而有EGV的患者中有50%～60%并发大出血，病死率高达40%以上[2]。EGV出血是由于肝硬化引起的门静脉高压，导致食管或胃壁静脉曲张，在压力升高或静脉壁发生损伤时曲张静脉发生破裂出血，是失代偿期肝硬化患者的严重并发症，EGV的发生发展及出血与多种因素有关，如门脉高压，脾脏大小等[3]。本研究通过彩色多谱勒超声检测门脉高压患者的脾脏大小以及门脉系统血流动力学，来探讨彩色多谱勒超声在门脉高压食道胃底静脉曲张的临床应用，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南京明基医院消化内科2011年1月～2012年12月确诊肝硬化门脉高压患者60例，均为慢性乙型肝炎患者，所有患者均符合乙型肝炎后肝硬化诊断标准[4]：①内镜或食管吞钡X线检查可见EGV；②B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锅齿状；或门静脉直径为 4 cm；或脾脏增大，脾静脉直径＞1.0 cm；③腹水，伴腹壁静脉怒张；④CT显示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶/右叶比例＞0.05，脾大；⑤腹腔镜或肝穿刺活组织检查诊为肝硬化。按Child-Pugh肝功能分为：A级 21例，B级 17例，C级22例。男 36例，女14 例，年龄 25～70 岁，平均（45.0±2.1）岁。胃镜检查食管静脉曲张为：轻度18例，中度13例，重度29例；正常组 20例，男 13例，女 7例，年龄 21～71岁，平均（43.0±4.6）岁。

1.2 食管静脉曲张分级[5]

根据中华医学会消化内镜分会2009年规范试行方案，食管静脉曲张分级为：①轻度：曲张静脉呈直线型，直径＞0.3 cm，无红色特征；②中度：曲张静脉直径＞0.3 cm，有红色特征或者曲张静脉呈蛇形迂曲隆起，＞1.0 cm，无红色特征；③重度：曲张静脉＞1.0，有曲张静脉呈串珠样、结节样或瘤样＞1.5及以上。

1.3 仪器

使用的是Toshiba SSA-660彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为 3.0～12.0 MHz。

1.4 方法

所有患者均禁食早餐，通过彩色多普勒超声测量，脾肋间斜切面显示脾长径（spleen length，SL）；脾肋间斜切面显示脾厚径（spleen thickness，ST），脾脏指数（SI）=SL×ST。剑突肋间横切面显示门静脉内径及血流速度，门静脉充血分数（CI）为 π/4×（D2/V）（D 为血管直径，V为血流速度）。脾肋间斜切面显示脾静脉宽度（SV），剑突肋间横切面显示门静脉宽度（PV），来计算PV/SV值。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组间SI情况比较

通过彩色多普勒超声测量 SL、ST，在轻度组 SI为（68.21±13.74）cm2，中度组 SI 为（77.81±14.32）cm2，重度组 SI为（91.37±16.52）cm2。 正常组 SI为（57.12±10.78）cm2。 以 SI≥67.9 来判断 EGV，轻度组、中度组和重度组的SI值均大于67.9 cm2，正常组SI值小于67.9 cm2。轻、中、重度组SI值均明显高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 轻、中、重度组 SI值比较（cm2，±s）

表1 轻、中、重度组 SI值比较（cm2，±s）

注：与正常组比较，t=3.0335，▲P ＜ 0.05；t=8.1399，△P ＜ 0.05；与轻度组比较，t=4.7323，*P ＜ 0.05；SI：脾脏指数

组别 例数 SI值正常组2057.12±10.78轻度组1869.21±13.74▲中度组1377.81±14.32*重度组2991.37±16.52△

2.2 各组间门静脉充血分数CI和PV/SV值比较

通过彩色多普勒超声测量门静脉系的血流动力学情况，以门静脉充血分数（CI）≥0.07来判断食道胃底静脉曲张，其中轻、中、重度组的CI值均大于0.07，而正常组的小于 0.07，轻、中、重度组CI值明显高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。正常组PV/SV值为（1.43±0.11），轻度组为（1.33±0.14），中度组为（1.29±0.07），重度组为（1.17±0.31）。 轻中度组 PV/SV值明显低于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 轻、中、重度组 CI值、PV/SV值与正常组比较（±s）

表2 轻、中、重度组 CI值、PV/SV值与正常组比较（±s）

注：与正常组比较，t=8.0311，▲P ＜ 0.05；t=17.3001，△P ＜ 0.05；t=2.4610，▲▲P ＜ 0.05；t=4.1533，△△P ＜ 0.05；与轻度组比较，t=15.1131，*P ＜0.05；t=4.0721，**P ＜ 0.05；CI：门静脉充血分数；SV：脾肋间斜切面显示脾静脉宽度；PV：剑突肋间横切面显示门静脉宽度

组别 例数 CI值 PV/SV值正常组200.032±0.0131.43±0.11轻度组180.077±0.021▲1.33±0.14▲▲中度组130.093±0.008*1.29±0.07**重度组290.134±0.024△1.17±0.31△△

2.3 彩色多普勒超声检测门脉高压敏感性和特异性

通过绘制受试者工作特征曲线 （ROC曲线），见图1，可以看到通过彩色多普勒超声测量SI来判断EGV的敏感性为67.3%，特异性为95.4%；测量CI判断EGV的敏感性为95.1%，特异性为77.5%；测量PV/SV值判断EGV的敏感性为58.9%，特异性为71.7%。见表3。

3 讨论

EGV是失代偿期肝硬化的常见最严重的并发症，病死率高达40%以上。因此，为了减少死亡率，尽早的发现EGV，这就需要找出能预测EGV的指标[6]。胃镜检查是目前EGV的金标准，准确率高，敏感性和特异性好，并能给予相应治疗，但患者难以反复接受侵入性检查，多数患者对胃镜检查存在心理负担，产生恐惧心理。因此对于预测EGV，非侵入性指标已成为目前临床研究重点[7]。近年来，应用彩色多普勒超声测量门脉系的血流动力学来判断门脉高压和EGV，已取得很大进展。

图1 彩色多普勒超声检测门脉高压敏感性和特异性受试者工作特征曲线

表3 CI、SI、PV/SV判断食道胃底静脉曲张的敏感性和特异性（%）

本研究应用彩色多普勒超声测量门脉系的血流动力学和脾脏大小来预测EGV，选取了门静脉充血分数CI、PV/SV值、SI作为观察指标来预测EGV的发生情况。当门静脉压力增加时，门静脉内径增宽，血流速度减慢，血流量增加，门静脉充血分数增大，相关研究表明[8-9]，当 CI定为 0.07来判断 EGV的敏感性96%，特异性为76%。当PV大于14 mm时，SV大于10 mm时，EGV的概率达到96%，故用彩色多普勒超声测量PV/SV值，来判断食道胃底静脉曲张具有一定的临床价值。脾脏肿大是肝硬化门脉高压患者常见的重要表现，门静脉高压时，脾静脉血液回流受阻，造成脾脏肿大，SI反映了脾脏大小。有研究表明[10-13]，SI能作为检测EGV的非侵入指标，SI越大，EGV越严重。

本研究通过彩色多普勒超声测量确诊肝硬化门脉高压患者60例（分为轻、中、重度组）和正常组 20例的 SL，ST，门静脉内径及血流速度，SV，PV，计算出轻、中、重度组门 CI，以 CI≥0.07 来判断 EGV，轻、中、重度患者CI都超过0.07，说明患者都有不同程度的EGV，同时与正常组比较，轻、中、重度患者CI都明显高于正常组，差异具有统计学意义；以SI≥67.9 cm2来判断 EGV，轻、中、重度组 SI均高于 67.9 cm2，说明轻、中、重度组患者有EGV，轻、中、重度组 SI明显高于正常组；轻、中、重度组PV/SV值分别为 （1.38±0.23）、（1.29±0.07）、（1.17±0.31）， 明显低于正常组的（1.43±0.11），差异均有统计学意义。彩色多普勒超声测量门CI、SI、PV/SV值来判断门静脉高压 EGV方法可行，操作简单。同时绘制受试者工作特征曲线，可以看出彩色多谱勒超声测量脾脏指数SI来判断EGV的敏感性为67.3%，特异性为95.4%；测量CI判断EGV的敏感性为95.1%，特异性为77.5%；测量PV/SV值判断EGV的敏感性为58.9%，特异性为71.7%，说明通过彩色多谱勒超声检测多项非侵入性指标，结合起来判断EGV的敏感性，特异性好，准确率高，已于患者接受，值得临床推广使用。

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