基于自助的先诊疗后结算方式的实践

黄 培

无锡市第二人民医院，江苏 无锡 214002

“先诊疗后结算”模式也叫预付费制，即先在预付费就诊卡内存上押金，患者从挂号开始即可使用预付费就诊卡，享受诊疗、检查、检验、买药等一系列医疗服务，不必为缴费而多次往返于各窗口之间，只需在当日离开医院时进行一次费用结算［1］。卫生部曾在不同场合多次要求推行，但从实际执行情况来看，推行并不理想，病人的认识有个过程，一些区域主要针对信用度较高的人开展，也有一些操作的复杂性影响了社会、病人的接受［2-4］。2013年1月，无锡市第二人民医院与当地工商银行、软件公司合作，进行了以自助为主的“先诊疗后结算”系统的开发，探索了一些经验，以飨读者。

1 自助为主的“先诊疗后结算”系统操作流程

医院购进了26台自助服务机，分别放在门诊、急诊各诊室，在靠近检查的科室也根据病人人流量安置1-2台，同时导医进行现场辅导、协助，其流程如图1所示。

图1 预授权流程

1．1 明确诊疗介质，挂号建立病人信息

医保病人以医保卡作为诊疗介质，自费病人则在医院办理“普仁卡”或银联卡。前者具有小额电子钱包功能，可以支付挂号费用，银联卡和身份证绑定建档后即可作为诊疗卡，建档时均需输入个人手机号码以方便联系。

病人根据就诊需要挂不同专科号，也可挂专家门诊号，并在自助服务机缴纳挂号费用，打印挂号发票，该发票同时具有导引功能，提示病人所去科室楼层及就诊序列。

1．2 先诊疗后结算预授权协议签约，选定预授“定额”

协议包括先诊疗后结算流程、预付金抵押，等。病人如同意“先诊疗后结算”，则签署协议，协议内容主要强调诊疗结束病人应当及时结算，72小时内医保病人如不结算，医院则将该病人信息报至社保中心列入黑名单，在未交纳该费用前予以“锁卡”，自费病人则直接划拔相关费用(如图2所示)。

图2 签约选定预授“定额”

病人可自行选择预付费用，一般可分为300元、500元、800元三个层面，也可自行输入，医保、自费病人预付费用不超过卡内余额。诊疗过程中如费用不足，则退出流程或“追加额度”。

1．3 至相关医生处就诊

医生根据病人病情开具处方、检查、检验等医嘱，此时医生工作站提示病人为预付费病人，如果相关费用超过预付费，病人如同意“追加额度”，可“暂存”医嘱，病人就近在自助机“追加额度”，医生直接将“暂存”转为“保存”。此时，病人的费用即予以冻结，或称一次确认。

1．4 检查检验

对于不需要预约的检查、检验，病人直接至相关检查科室刷卡登记、检查，此时费用“二次确认”，也称“终端确认”;如需预约的检查或检验，先至预约处办理预约登记，此次也即为“终端确认”，病人在预约日至相关检查科室检查。检查过程中可能会出现要增加项目(如扫描层数，等)，检查医生直接在工作站开具医嘱，病人可以就近选择自助机补交费。

1．5 离院前一次结算，取药

病人可以在自助机结算，也可以在挂号收费窗口结算。如72小时内未结算，则按协议，医保卡暂停卡，银联卡直接划拔费用。

病人结算后，至药房取药并刷卡确认。

1．6 可能产生的退费

在先诊疗后结算的过程中，也可能会出现病人在检查前即“二次确认前”要求取消医嘱，此时病人可以直接至原接诊医生处取消医嘱;也可能在检查时“二次确认后”由于过敏等原因不能检查，此时由检查科室取消医嘱;也有可能是预约检查已缴费病人不愿意检查，此时也由检查科室取消医嘱，并重新打印一张最终发票(不含取消项目的医嘱发票)。

2 推行自助式先诊疗后结算的思考

自推行先诊疗后结算模式的9个月以来，平均每天有20个左右病人享受了此项服务，从经济学来讲，似乎得不偿失，但先诊疗后结算确实帮助病人减少了排队环节，也得到了病人的认可，只是由于认识的原因，接受还有一个较长的推广过程。原因如下:

2．1 应从综合服务的角度推行项目，降低开发成本

不能把先诊疗后结算作为简单一个项目来做，而要作为综合项目的一部分来做［5］。无锡市第二人民医院的自助服务机提供的项目除了“先诊疗后结算”功能包括24小时*7自助挂号，也就是病人在任一时段可以提前挂出最近七天所有普通门诊号、专家号;预约挂号取号功能，即病人通过电话、网络等预约成功获得“流水号”后，可以通过流水号直接在自助机缴费取号，方便了预约挂号的病人;缴费功能，病人可以通过医保卡或银联卡在自助机缴费;还提供了自助充值发卡、查询等功能。每天有500人次在自助机自助挂号、缴费，节约了挂号缴费的工作人员成本，也节约了“先诊疗后结算”的开发成本。病人在接受简单的自助挂号、缴费等功能，同时也逐渐认识并接受“先诊疗后结算”服务。

2．2 从提升医院整体信息化建设角度推行项目，实现流程再造

要把先诊疗后结算作为一个系统工程来做，作为提高医院门诊信息化水平的重要手段。先诊疗后结算的关键在于全程信息化［6］，在医院推行先诊疗后结算前，医院的检查还主要是通过纸质申请，同时还要到检查部门划价，门诊电子病历还只是在部分科室推行，信息化建设呈现“碎片化”。医院以推行“先诊疗后结算”项目为契机，全面推行门诊电子病历，取消纸质申请单;对现有检查尤其是影像学检查进行规范，建立各种检查组套，并与费用相对应，医生开具检查医嘱，即产生相应费用，同时开具电子检查申请单，在检查科室、预约登记、排队叫号实现信息共享。

2．3 让先诊疗后结算方便快捷、易操作，体现以人为本

有些医院主要通过人工窗口建立“预付费”制度［7］，毕竟窗口有限，同时阅读签署协议、缴预付费也有较长的时间过程，尤其是就诊高峰期间，矛盾更是明显，这时自助服务就极为重要了。病人可以自由选择，同时也可以通过中间结算的方式退出先诊疗后结算;以医保卡、银联卡作为诊疗介质，直接从医保卡、银联卡建立协议并扣费，步骤简单;尤其在急诊病房医生办公室门口专门安放2台自助机，病人建立预授权后，只要一次预付费，3天内结算，享受到了类似住院病人的待遇;银联卡可以实现“一对多”，即多名病人的信息可以通过身份证绑定集中在一张卡上，这也为年青子女为自费的老年亲属享受“先诊疗后结算”提供了便利;针对老年病人、农村病人、文化层次较低的病人，医院还安排中层干部、党团员、导诊人员等作为志愿者，每日排班，对病人进行引导、培训，使病人较快地掌握如何操作。

2．4 做好宣传，同时及时解决运行中存在的问题

对于习惯交费后再做检查的病人来讲，未就诊先预付费的“先诊疗后结算”还有一个接受过程，即使接受的病人在诊疗过程中也是将信将疑，这时医院、医师的解释沟通、告知就极为重要。取消纸质申请单后，医师的“下一站告知”就必不可少;在诊疗的过程中，需要说明检查的费用及必要性，尽可能减少事后退费;由于大部分是机器操作，出现故障的可能性也不可避免，如吞卡，费用不符，等，这时医院的及时响应就尤为重要;此外，还要加强病人信息安全的告知，医保卡要保管好，银联卡输注密码时要注意掩护。

此外，在推行过程中，也发现了医院划价中存在的问题并及时解决，如检验申请单，采血试管由挂号室补收，自助交费存在错漏费，医院专门设计联动软件，规范收费;抗生素处方要求皮试阴性方可结帐，手工操作时皮试护士盖章，目前要求通过信息系统确认;检查项目补收费，原先也是填写“手工缴费单”到人工窗口交费，医院在检查终端增加医嘱窗口，需要补充收费的直接由检查医生开具医嘱，直接扣费，减少病人住返。

“先诊疗后结算”门诊工作模式由于减少了病人约三分之一的就诊等候时间，显示了极强的创新性，必将成为未来医院门诊工作模式的首选［8］。但由于受目前国民信用体系建设的制约，“先诊疗后结算”模式仍是预存费用在先，消费在后，实质上是“先交押金的先诊疗后结算”。如何做到真正的消费在先，结算在后，这也是先诊疗后结算的发展方向。

［1］周常蓉．“先诊疗后结算”服务模式的实践与思考［J］．现代医院管理，2013，(2):45-47

［2］吴卫国．信息化助力医院流程再造［J］．中国医药科学，2011，1(24):143-144

［3］沈林玲．医院门诊现代化管理的运行模式探讨［J］．西南军医，2010，(1):141-142

［4］罗贤斌，曾凡，黄昊．医院门诊就医流程的优化［J］．中国医学教育技术，2011，25(1):71-73

［5］任莉，张璐，白丽芳．信息化建设在门诊诊疗服务中的实践与探索［J］．中国医药指南，2012，10(15):15-17

［6］欧东，曾凡，刘锋，等．关于医院排队叫号系统实施的几点建议［J］．医疗卫生装备，2010，31(9):104-105

［7］贺乐平．以电子病历为核心的数字化医院建设［J］．计算机与现代化，2013，(2):161-162

［8］王朝君．“先诊疗后结算”便民效果显现［J］．中国卫生，2010，(6):46-47