膀胱颈电切术联合益气缩泉汤治疗女性膀胱颈梗阻32例

庞 然，卢建新

膀胱颈电切术联合益气缩泉汤治疗女性膀胱颈梗阻32例

庞 然，卢建新

目的：探讨经尿道膀胱颈电切术联合益气缩泉汤治疗女性膀胱颈梗阻的效果。方法：对32例女性膀胱颈梗阻患者采用经尿道膀胱颈电切术治疗，术后3 d起配合口服益气缩泉汤1个月，分别于术后1周、1个月和6个月采用最大尿流率和膀胱残余尿量评价治疗效果。结果：32例术后1周、1个月和6个月的最大尿流率分别为（15.6±5.1）mL/s、(22.2±4.7)mL/s和(21.4±4.8)mL/s，均显著高于术前(6.8±3.2)mL/s（P＜0.001）；膀胱残余尿量分别为(68±18)mL、(31±14)mL和(33±15)mL，均显著低于术前(147±70)mL（P＜0.001）。结论：经尿道膀胱颈电切术联合益气缩泉汤是治疗女性膀胱颈梗阻的有效方法。

膀胱颈梗阻；女性；膀胱颈电切术；益气缩泉汤

女性膀胱颈梗阻又称Marion病，好发于具有生育史的中老年妇女，尿动力学检查提示,其发病率为7%～30%[1]。尽管已有证据表明，应用α受体阻滞剂治疗可以缓解症状、提高最大尿流率和减少残余尿量，但仍有近一半的病人对该治疗反应欠佳[2]。2010年8月—2013年2月，我们应用经尿道膀胱颈电切术联合益气缩泉汤治疗女性膀胱颈梗阻32例，取得一定疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例，均为女性，年龄35～72岁，平均47岁。病程4个月～6年，平均1.4年。均以排尿费力、尿线细、分段排尿甚至腹压排尿、尿频及尿后滴沥不尽为主要表现，除外神经源性膀胱。膀胱残余尿量60～480 mL，平均147 mL。其中4例合并有膀胱输尿管返流，双肾积水，血肌酐106～181 μmol/L。尿流动力学检查均提示膀胱出口梗阻，最大尿流率2.8～9.8 mL/s。14例提示膀胱逼尿肌收缩力减弱。膀胱尿道镜检查膀胱壁均呈不同程度的肌小梁改变，膀胱颈后唇明显抬高，尿道延长。

1.2 治疗方法 腰麻，膀胱截石位，F24 Wolf电切镜，电切功率150 W，电凝功率50 W。用输尿管导管刻度测量尿道长度，保留远端2.5 cm正常尿道，采用环形切割电极，环形切除膀胱颈和后尿道组织，针状电极于膀胱颈5点和7点位置向双侧输尿管口方向，放射状汽化切开膀胱颈，使后尿道与膀胱三角区平齐。

术后留置F20三腔尿管，常规生理盐水膀胱冲洗6～24 h，3～5 d后拔除尿管。存在压力性尿失禁者,配合盆底肌训练。

术后3 d起加用中药益气缩泉汤（自拟方）：益智仁10 g，乌药6 g，山药10 g，炙黄芪30 g，党参10 g，当归10 g，白术10 g，陈皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，覆盆子15 g，炒莱菔子10 g，淡竹叶10 g，通草10 g。由煎药室浓煎至300 mL，应用真空密封分装技术分装至2袋，每袋150 mL，每次口服1袋，2次/d，持续治疗1个月。

1.3 观察指标 分别于术后1周、1个月和6个月收集患者最大尿流率和膀胱残余尿量作为观察指标，以进行疗效评价。

1.4 统计学处理 使用SPSS(Version 16.0)统计软件包进行统计处理分析。计量资料以均值±标准差(±s)表示，治疗前后各时间点观测值比较采用重复测量的方差分析。以P＜0.05为显著性差异标准。

2 结果

32例手术时间20～50 min，平均33 min，术中出血均＜30mL，术后3～5 d拔除尿管，均排尿通畅，8例存在急迫性尿失禁，6例存在压力性尿失禁，分别在1～4周内缓解。术后病理为增生的纤维样组织，25例伴有慢性炎症改变。

随访时间6～32个月，平均18个月。术后1周、1个月及6个月最大尿流率和膀胱残余尿量较治疗前具有显著改善,术后1个月及6个月最大尿流率和膀胱残余尿量较术后1周时呈进一步改善（表1）。

3 讨论

膀胱颈梗阻为中老年常见疾病。目前对于本病的病因和发病机制尚未完全明了，传统观点认为，本病发病与膀胱颈部结缔组织数量异常和肌肉组织的异常形态学排列有关，近来有研究表明，本病与尿道周围横纹肌异常延伸至膀胱颈有关[3]。此外，女性尿道黏膜及尿道平滑肌均存在有雌激素受体，在雌激素的作用下可以保持尿道黏膜下组织的柔软性。而任何原因所导致女性的雌激素水平下降，特别是绝经后雌激素的减少都会造成局部血供减少，组织萎缩、硬化，从而造成本病的发生。

表1 治疗前后最大尿流率及残余尿量变化比较±s)

表1 治疗前后最大尿流率及残余尿量变化比较±s)

注：与治疗前相比，aP＜0.001；与术后1周相比，bP＜0.001

最大尿流率(mL/s)膀胱残余尿量(mL)治疗前6.8± 3.2 147±70术后1周15.6± 5.1a68 ±18a术后1个月22.2±4.7a、b 31±14a、b术后6个月21.4± 4.8a、b33 ±15a、b

本病尚无统一的诊断标准，临床中需结合病史、症状、体征、尿流动力学检查和膀胱尿道镜综合判断。由于患者症状多样，既可表现为排尿期症状，又可表现为储尿期症状，还可表现为排尿后症状，特别是早期患者常常表现为单纯的储尿期症状，因而对本病诊断存在一定的干扰。由于尿动力学检查对于本病的诊断尚无统一标准，而依据不同的标准得出的诊断均存在一定的偏倚[4]。因此，我们认为，结合膀胱尿道镜检查是本病可靠的诊断方法，不仅能够在直视下对本病进行诊断，还可以除外结石、肿瘤等其他因素所造成的继发性梗阻。对于存在膀胱逼尿肌收缩力减弱且梗阻明确的患者，在结合神经系统查体及相关检查除外神经源性膀胱后，则应考虑为梗阻所导致的膀胱肌源性损害，仍可行手术治疗。对于继发上尿路积水造成肾功能不全的患者可先留置导尿管，待肾功能恢复后再行手术治疗。

对于梗阻程度较轻的患者，α受体阻滞剂常是首选的治疗手段，而不同的α受体阻滞剂间临床疗效基本相同[3]。此外，尿道扩张对女性膀胱颈梗阻具有一定的治疗作用，能够有效改善患者临床症状和尿动力学特征[5]。梗阻程度较重的患者，虽然α受体阻滞剂治疗有效，但通常疗效欠佳，需要手术解除梗阻。我们发现，采用α受体阻滞剂治疗后最大尿流率＜10 mL/s作为手术指征，能够有效筛查梗阻程度重，需要手术治疗的患者。以往多采用开放性膀胱颈Y-V成形术，虽具有一定疗效，但易导致尿道挛缩等并发症。经尿道膀胱颈电切术具有创伤小，疗效确切的特点，已经逐渐替代了原有的开放手术。文献报道的经尿道膀胱颈电切术的术式存在一定差异。我们发现，术中环形切除膀胱颈和后尿道组织，并于膀胱颈5点和7点位置，向双侧输尿管口方向放射状切开膀胱颈能够扩大膀胱出口，有效解除梗阻。女性尿道长度个体差异较大，我们术中测量，尿道长度约为3～5 cm，受到他人启发，我们在术中保留远端2.5 cm正常尿道，术后证实可以有效保持患者术后的控尿功能。本组资料显示，术后1个月及6个月，患者最大尿流率和膀胱残余尿量较术后1周时进一步改善。考虑与术后1周患者尿道水肿尚未消除，以及膀胱逼尿肌功能尚未完全恢复有关。部分患者由于梗阻程度重，膀胱逼尿肌代偿增生，术后可出现急迫性尿失禁。一些患者则由于梗阻时间较长，造成膀胱失代偿，表现为膀胱逼尿肌收缩力减弱，术后仍存在有大量残余尿。此外，某些患者由于术后尿道控尿功能重建欠佳，短期内出现压力性尿失禁。我们既往经验发现，虽然手术能为此类患者解除梗阻，但下尿路症状常常需要3个月左右的时间才能完全恢复。为促进患者术后膀胱功能的恢复，本研究中，我们在术后配合益气缩泉汤治疗。本方采用缩泉丸与补中益气汤组合化裁而成，方中采用缩泉丸加覆盆子以补肾温阳，恢复膀胱气化功能，配合补中益气汤补脾升阳，加用淡竹叶、通草利水以消除尿道术后水肿，并应用莱菔子作为佐药以行气导滞，以防止补益之剂壅滞气机。诸药共用，以达到补脾益肾，增加膀胱气化功能。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”只有恢复膀胱气化功能，才能从根本上改善患者的排尿功能，弥补单纯手术治疗的不足。本组资料显示，配合益气缩泉汤治疗后，术后出现的急迫性尿失禁的患者均可在4周内完全康复，存在压力性尿失禁的患者在配合盆底肌训练后也均在4周内完全康复，所有患者术后6个月的膀胱残余尿量均降至50 mL以下，提示益气缩泉汤在恢复患者术后膀胱功能方面具有一定疗效。现代研究也已证实，缩泉丸组方能够显著增加自然衰老大鼠膀胱逼尿肌上β3受体的表达[6]，降低I型及III型胶原的基因和蛋白表达[7]，从而恢复膀胱的顺应性。有研究显示，本方中炙黄芪、当归和覆盆子具有雌激素样作用[8]，因而能够通过增加尿道黏膜下血管床数量，从而改善尿道周围组织的顺应性，对本病具有一定的治疗作用。

经尿道电切术联合益气缩泉汤是治疗女性膀胱颈梗阻的有效方法。然而，由于条件所限，本研究局限于单一医疗机构，且未能设立单纯手术组进行对照，导致研究结果存在一定的局限性。今后需开展多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，以进一步探讨经尿道电切术联合益气缩泉汤治疗女性膀胱颈梗阻的疗效。

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（收稿：2013-08-22 修回：2014-01-12）

（责任编辑 张亚强）

Transurethral Resection of Bladder Neck Combined with Yiqi Suoquan(益气缩泉)Decoction for 32 Women with Bladder Neck Obstruction

PANG Ran,LU Jian-xin.Department of Urology,Guang'an men Hospital,China Academy of Chinese Medical Science,Beijing(100053),China

Objective To evaluate the effect of transurethral resection of bladder neck combined with Yiqi Suoquan（益气缩泉）decoction on female bladder neck obstruction.MethodsThirty two women with bladder neck obstruction were treated by transurethral resection of bladder neck and subsequently treated by Yiqisuoquan（益气缩泉）decoction for one month from the third day after surgery.Maximal urine flow and post-void residual urine volume were assessed at one week,one month and six months after surgery respectively.ResultsMaximal urine flows were（15.6±5.1）,（22.2±4.7）and（21.4±4.8）mL/s at one week,one month and six months after surgery respectively,which were significantly higher than（6.8±3.2）mL/s at baseline(P＜0.01).Post-void residual urine volumes were（68±18）,（31±14）and（33±15）mL at one week,one month and six months after surgery respectively,which were significantly lower than(147±70)mL at baseline(P＜0.001).ConclusionTransurethral resection of bladder neck combined with Yiqi Suoquan（益气缩泉）decoction is effective for female bladder neck obstruction.

Bladder neck obstruction;female;transurethral resection of bladder neck;yiqi Suoquan（益气缩泉）decoction

R694+.2

A

1007-6948(2014)02-0134-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.008

中国中医科学院广安门医院泌尿外科（北京 100053）

卢建新，E-mail：lujianxin123@yahoo.com.cn