早期肠内营养治疗在重症急性胰腺炎中的应用

包学智，尹志军，田伟军

早期肠内营养治疗在重症急性胰腺炎中的应用

包学智1，2，尹志军2，田伟军1

目的：观察早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎(SAP)的安全性和疗效。方法：2008年1月—2014年1月6年期间收治的82例SAP患者按营养方式不同分为两组，每组41例,采用早期肠内营养治疗为EN组（即入院第3 d置入空肠营养管）；采用肠外营养治疗为PN组；比较2组患者的治疗效果、营养状况的改变以及住院费用，同时比较两组患者入院第3 d和第7 d血浆内毒素水平的变化以及血TNF-α变化。结果:EN组入院第7 d血浆内毒素水平及血TNF-α下降明显。PN组营养支持时间、住院天数、平均住院费用均高于EN组（P＜0.05）。结论:早期肠内营养治疗SAP能改善营养、维护肠道黏膜屏障、减轻炎症反应以及降低住院费用等。

重症急性胰腺炎；肠内营养；肠外营养；疗效比较

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种急腹症，其病因复杂、病情凶险并进展迅速、并发症发生率高，可短时间内引起全身炎症反应综合征及全身多器官功能衰竭等，进而导致死亡。全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)的疗效及应用时机在临床上已经得到证实[1]，但是随着人们对肠道功能的认识，正常胃肠道不仅具有消化吸收功能，还有黏膜屏障功能，以及内分泌和免疫功能。肠道内营养(enteral nutrition,EN)有降低炎症反应、减轻氧化应激、免疫调控、维护胃肠功能与结构、改善病人生存率等作用[2]，因此EN越来越得到认可和重视。早期恢复饮食或实施EN对预防肠道衰竭具有重要意义。目前认为，EN较TPN更能保证SAP患者的营养，缩短各指标的恢复时间，减少不良反应的发生率[3]。我们回顾性分析天津医科大学总医院2008年1月—2014年1月6年期间收治的非手术治疗的SAP患者的临床资料，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文82例中男50例，女32例；年龄19～66岁，平均(45.7±4.9)岁。胆源性胰腺炎45例、非胆源性37例，其中伴有不同程度血脂升高的20例。使用改良的Marshall评分系统通过对患者呼吸、心血管和肾脏3个器官系统的评估以明确是否存在器官功能衰竭。所有患者均符合2012年亚特兰大SAP诊断标准[4]，存在持续性的单一器官或者多个器官功能衰竭（＞48 h）。按患者早期给予的营养支持方式不同分为TPN治疗(PN组)41例，EN治疗(EN组)41例。两组患者在年龄、性别、病因、胰腺炎分级评分等方面无差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)一般治疗：入院后所有患者均常规给予禁食水、胃肠减压、抗感染、抑制胰腺外分泌和应用胰酶抑制剂、抑酸、液体复苏等治疗，胆源性胰腺炎早期行内镜下胆胰管逆行造影及乳头肌切开术（ERCP+EST）及网篮取石以解除胆道梗阻。（2）营养支持方法：①PN组，患者入院后生命体征稳定即开始行TPN，根据PNTool肠外营养计算器计算TPN病人每天所需热量约8368～10 460 kJ(2000～2500 kcal)，糖脂提供能源比例为1～2∶1，20%中长链脂肪乳剂500～750 mL，非蛋白热卡∶氮=120∶1，蛋白质（1.5～2.0）g·kg-1·d-1，7%氨基酸1000～1500 mL，同时按照糖∶胰岛素=（4～6）∶1之比例给予外源性胰岛素，所需维生素及微量元素均加入3 L袋中，自中心静脉给予营养液。24 h匀速输注，电解质用量根据监测情况随时更改。②EN组，患者在入院后生命体征稳定、胃肠功能恢复(胆源性胰腺炎在EST术后)，即开始给予EN(大多在入院第3 d置入空肠营养管)。医护人员在透视或内窥镜的辅助下置鼻肠营养管，将鼻肠营养管置于十二指肠悬韧带以远25～ 30 cm处。总热量和氮量逐渐增加。第1 d，肠道内滴注500 mL等渗盐水，第2 d给予1000～1500 mL糖盐水和等渗盐水，以给肠道一个适应过程，第3 d予以营养液500 mL加等渗盐水500 mL，此后逐渐调整为营养液1000～1500 mL，同时可通过肠内营养管输注米汤、菜汤和牛奶等。采用输注泵控制滴速。原则是“先慢后快，先少后多，先淡后浓，逐渐适应”。能量提供不足者同时补给TPN。

1.3 观测指标 营养时间、白蛋白恢复水平、C反应蛋白恢复至正常的时间、感染性并发症、住院天数、平均住院费用及血清内毒素及细胞因子在治疗后的变化。内毒素检测采用鲎试验基质偶氮显色法，细胞因子的检测采用ELISA法。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，所有数据以均数±标准差表示，采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PN组 在营养时间、营养恢复水平、C反应蛋白恢复至正常的时间、感染性并发症、住院天数、平均住院费用与EN组比较差异有统计学意义。(P＜0.05)，见表1。

表1 两种营养方式治疗SAP后临床各指标比较(±s)

表1 两种营养方式治疗SAP后临床各指标比较(±s)

注：与TPN组比较，aP＜0.05

组别TPN组EN组营养治疗时间（d）27±4 16±4a前白蛋白（g/L）15.8±2.4 17.6±2.8a白蛋白（g/L）30±4 32±3aC反应蛋白恢复至正常的时间（d）13.6±2.3 8.3±2.1a感染性并发症发生率(%) 29.3 19.5a住院天数（d）44±22 32±30a平均住院费用（元）18 000±1725 7000±1000a

2.2 两组治疗前后血浆内毒素变化情况 EN组和TPN组入院后均给予相同治疗，EN组在第3 d置入空肠营养管。对比入院第3 d和第7 d两组血浆内毒素水平的变化，发现第7 d EN组的血浆内毒素水平明显少于TPN组，且置管后EN组的血浆内毒素水平与置管前比较P＜0.05，见表2。

表2 两种营养方式治疗SAP前后血浆内毒素水平变化（EU/L）

2.3 两组治疗前后血TNF-α变化情况(μg/L) EN组和TPN组入院后均给予相同治疗，EN组在第3 d置入空肠营养管。对比入院第3 d和第7 d两组血TNF-α变化情况，发现第7 d EN组的血浆TNF-α水平明显少于TPN组，且置管后EN组的血浆TNF-α水平与置管前比较P＜0.05，见表3。

表3 两种营养方式治疗SAP前后血浆TNF-α水平变化（μg/L）

3 讨论

SAP并发症发生率高，总体病死率5%～10%，住院花费高，患者家属经济负担重，甚至部分患者因缺乏医疗费用而中止治疗。在SAP急性期，患者不可避免地存在高代谢、高分解，此阶段的营养支持原则是纠正代谢紊乱，尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平，既不要因营养物质不足造成机体额外的分解，也不要因不合理的营养支持给呼吸、循环和肝脏增加不适当的负荷。采用PN及禁食水，通过胰腺休息，减轻胰腺的负担，同时纠正代谢紊乱和内环境紊乱，治疗效果明显，但是长期的PN会引起肠黏膜的萎缩和肠黏膜屏障功能的破坏；肠黏膜屏障破坏可增加临床肠源性感染和全身炎症反应综合征以及败血症发生的机会[5]。因此SAP患者胃肠功能一旦恢复，应及时建立EN通路。此时患者的各器官系统功能的恢复与营养状况的恢复息息相关。同时各脏器功能恢复，营养所增加的负荷也能逐渐耐受。所提供的营养物质必须超过机体消耗的营养物质才能获得能量的正平衡[6]。

近年的研究表明,肠道黏膜细胞70%能量来源于肠腔内直接摄取,仅有30%能量来源于血液供应，并且肠上皮细胞的正常生长与功能发挥也依赖于其与肠腔内容物的直接接触刺激，因此长期禁食和PN导致的肠黏膜的缺血缺氧，使细菌和毒素通过淋巴管和血管进入血循环。据以往的统计数据，长期PN后使临床导管相关性感染、瘀胆、药物性肝功能受损等并发症明显升高。肠道系统含有全身淋巴细胞的60%，是个重要的免疫器官。它直接参与全身的炎症反应。因此肠道是应激反应的中心器官，MODS的始动器官，保护肠黏膜屏障功能是危重病人治疗措施之一，从而从病因学上防治肠道细菌易位所致的继发性感染、MODS。血浆内毒素含量的测定可以反映肠黏膜屏障的损伤程度，本组实验EN组和TPN组比较，EN组血浆内毒素水平明显下降，证明早期EN治疗可以保护肠黏膜生物屏障，预防肠道细菌移位所致的二次感染，避免机体遭受“二次打击”，从而降低SAP的死亡率。血中TNF-α表达水平能够在一定范围内反映炎症反应失控状态，空肠营养管置入后血中TNF-α下降的变化情况表明EN组较PN组明显降低了胰腺周围感染和SIRS的发生率。C反应蛋白是人类主要的急性期反应物，在感染与组织损伤时，其血清水平可急剧升高，为反应局部及全身炎症的炎性标识物，与体内炎症的活动程度密切相关。本组研究EN组较PN组C反应蛋白恢复至正常的时间明显缩短，EN较PN明显降低感染的并发症。因此合理有效的营养支持治疗能降低应激状态下机体的分解代谢，减轻炎症反应，改善机体重要脏器的功能，降低并发症发生率，缩短住院时间，改善病人预后。EN更符合生理状态，更安全，且价格低廉[7]。本组研究表明PN在营养时间、住院天数、平均住院费用等方面较EN组高，说明经EN治疗胰腺炎导致的肠麻痹恢复快,费用低。早期EN优于TPN。综上所述EN除了提供营养素外还有滋养肠黏膜的作用，从而涉及到免疫、代谢、内分泌等方面的功能，起着治疗作用。

胃肠道不仅是我们传统认为的消化系统，更是人体最大的免疫（炎性反应）调理器官。食物在我们的胃肠道中被消化、分解、转化、吸收，既提供着机体各个器官组织的代谢底物，也同时在局部胃肠道黏膜的表面营养着正常寄生于此的各种肠道益生菌群，使得它们形成一层致密完整的生物屏障，并以其代谢产物营养着胃肠黏膜上皮，进而加强肠道黏膜的机械屏障、化学屏障、免疫屏障，形成了完整的胃肠黏膜屏障。对于急性胰腺炎、尤其是SAP引起的肠道损伤，早期EN可以维系胃肠黏膜屏障而保护调理机体最大的免疫系统，“尽早”的前提是“用”，而非“量”。只要胃肠道能够工作，就适度地尽早使用它，哪怕是仅仅二三十毫升的糖水或米汤，也能够利于肠道内环境的维持恢复。EN的作用不仅在于提高热卡，更重要的是通过营养胃肠黏膜上皮及定植于其上的肠道正常菌群而发挥生命攸关的免疫功能调理的作用。EN的目的首先是要让胃肠道的黏膜上皮细胞以及黏膜下和肠系膜的淋巴细胞得到营养和修复，使得肠道的正常寄生菌群得以恢复生长，保护调理其强大的免疫屏障功能，所以说EN是“既喂人，又喂菌”，只有肠道正常定植菌恢复，肠黏膜屏障才可能完善，肠道的免疫功能才可能维系。

早期EN需要大力普及。规范化营养支持治疗可以改善临床结局，减少住院时间，降低医疗花费，提高生活质量。⑴EN给予时间：部分学者认为入院即开始给予，但早期应用EN必须是在生命体征平稳、循环灌注与氧合状态基本稳定,肠道功能恢复的基础上给予，尤其对SAP，肠扩张，肠麻痹加重，EN开始时间过早会出现如腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等并发症。SAP如病人不能应用或耐受EN，3 d营养量又不足应在24～48 h内给予PN，待患者胃肠动力恢复后尽早给予EN[8]。⑵给予EN途径：需经Treitz韧带远端给予较安全，不会造成胰腺炎病情加重。⑶营养制剂的选择：早期可选用以小肠吸收为主的营养制剂，待肠功能恢复后再添加含有膳食纤维的营养制剂更为合理。营养制剂需要加入免疫营养素和益生菌。免疫营养素包括谷氨酰胺（glutamine，GLN）、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸、核苷酸、维生素和微量元素等。这些营养素在发挥营养支持作用之外，还能够增强免疫细胞应答能力，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害或过度的炎性反应，调控肠上皮细胞增殖与修复，维持肠黏膜屏障的结构与功能[9]。越来越多的研究证实结合免疫营养治疗的重危病人较行常规营养支持的患者死亡率明显下降，并且免疫营养素可促进肠黏膜通透性明显改善，肠屏障功能增强，降低肠源性感染的发生率。在临床营养支持治疗中应监测血糖及肝肾功能，预防高渗性昏迷。

[1]曹伟新,尹浩然,张臣烈，等.肠内外应用支持在重症胰腺炎治疗中的应用[J].肠外与肠内营养，1994，1（1）：42-44.

[2]秦环龙,林擎天.肠内营养支持在急性重症胰腺炎中的应用[J].肠外与肠内营养，2000，7（3）：140-142

[3]王焰杨成贵李顶建等.急性出血坏死性胰腺炎全肠内营养支持20例报告[J].中国肠内与肠外营养杂志,1996,4(2)：78-79.

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（收稿：2013-10-20 修回：2014-3-10）

（责任编辑 尚 东 屈振亮）

The Application of Early Treatment of Enteral Nutrition in the Severe Acute Pancreatitis

BAO Xue-zhi,YIN Zhi-jun,TIAN Wei-jun Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin(300052),China

Objective To observe the safety and effectiveness of early treatment of enteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis(SAP).MethodsDuring the last 6 years from January 2008 to January 2014，82 patients with SAP were divided into two groups on the basis of various nutrition support.41 cases were in early enteral nutrition treatment group(EN group)and the other 41 cases belonged to parenteral nutrition treatment group(PN group).Effectiveness,changes in nutritional status,cost of hospitalization,the trend of plasma endotoxin level and TNF-α in blood before and after the implantation of Jejunum nutrition tube were compared between the two groups.ResultsThe abdominal perimeter and abdominal pressure were decreased obviously in both of the treatment groups.But exhaust and defecation shorten time significantly in EN group than PN group.Comparing with PN group,plasma endotoxin level and TNF-α in blood of EN group reduced greatly after the implantation of Jejunum nutrition tube.Nutrition support time,hospital stay and cost of hospitalization in PN group were significantly higher than that in EN group(P＜0.05).ConclusionTreatment with early enteral nutrition in SAP has advantages in improving body nutritional condition，maintaining intestinal mucosal barrier，alleviating inflammatory reaction in acute phase of acute pancreatitis and reducing medical expenditure．

Severe acute pancreatitis;enteral nutrition；total parenteral nutrition;effect comparison

R657.5+1

A

1007-6948(2014)02-0114-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.002

1.天津医科大学总医院（天津 300052）

2.天津市津南区咸水沽医院外科（天津 300350）

田伟军，E-mail：jonathontian@163.com