脾切除贲门周围血管离断术对肝炎后肝硬化患者外周循环的影响

高 峰，王孟龙，赵宝明

脾切除贲门周围血管离断术对肝炎后肝硬化患者外周循环的影响

高 峰，王孟龙，赵宝明

目的：探索脾切除贲门周围血管离断术对肝炎后肝硬化患者外周循环的影响。方法：行脾切除贲门周围血管离断术的肝炎后肝硬化患者20例为治疗组；无肝炎、肝硬化及脂肪肝的正常成人20例为对照组。采用无创心脏血流动力检测仪监测手术前后外周循环血流动力学参数，并分析手术对体循环的影响。结果：治疗组术前心率（HR）、平均动脉压（MAP）、每搏指数（SI）、每搏出量（SV）、外周循环阻力（SVR）、左心作功指数（LCWI）、左心作功（LCW）与对照组有差异，治疗组术前HR、SVR显著高于对照组，MAP、SI、SV、LCWI、LCW显著低于对照组；两组心输出量（CO）、心脏指数（CI）无统计学差异（P＞0.05）。治疗组手术前后9项指标均无显著性差异（P＞0.05）。但术后发生门静脉血栓的4例患者术后HR、SVR显著低于术前，SI、LCWI、LCW显著高于术前。结论：脾切贲门周围血管离断术增加了肝炎肝硬化患者的LCW及SI，降低了HR，使外周循环更趋于稳定。

肝硬化，脾切贲门周围血管离断术，血液动力学

早在上世纪50年代人们就认识到肝硬化患者外周循环存在异常。至目前为止多数报道认为，肝硬化患者存在着以心输出量增加、外周血管阻力下降为特点的高动力循环状态[1-2]，并认为肝硬化患者尽管在基础代谢情况下心输出量、射血分数增加，但在应激情况下心脏收缩功能是下降的[3-4]。脾切除贲门周围血管离断术是目前国内临床上较常用的治疗门脉高压食道胃底静脉破裂出血的手术方式，在临床实践中取得了一定的疗效，学术界对该术式在门脉系统血液动力学的影响已有了较深入的探讨，但该术式对外周血液动力学的影响至今仍无临床研究报导。北京市佑安医院肝胆外科2009年6月—2011年4月采用无创性心脏血流动力检测仪对20例行脾切贲门周围血管离断术的肝硬化患者于手术前、后行血液动力学检查，并取得了初步研究结果现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 治疗组20例均为行脾切除贲门周围血管离断术的肝炎肝硬化患者。入组标准：⑴均符合肝硬化门脉高压症诊断；⑵术前Child-Pugh评分,A～B级；⑶均有2次以上食道胃底静脉出血病史，均无进行性出血；⑷无心肺脑肾等脏器的严重器质性疾病；⑸年龄≥20岁，≤60岁；⑹血常规均存在不同程度的脾功能亢进表现；⑺胃镜检查均提示严重的食道胃底静脉曲张，红色征阳性。排除标准：⑴虽存在肝硬化门脉高压，但无食道胃底静脉破裂出血或仅出血1次的患者；⑵肝功能虽为ChildB级，但身体综合情况较差，考虑术中、术后风险较大的患者；⑶因肝硬化门脉高压食道胃底静脉破裂出血入院，保守治疗无效，急诊手术的患者。对照组20例为无肝炎、肝硬化及脂肪肝20～60岁的正常成人。两组患者在年龄、性别、既往病史等方面均无显著性差异，有可比性（P＜0.05），见表1。

表1 对照组和治疗组基本情况比较

1.2 手术方式 治疗组20位患者均择期行脾切除贲门周围血管离断术，手术取左肋缘下切口,先切除肿大的脾脏。完成离断食管下段至少6 cm和上半胃浆膜层的全部血供,如胃短静脉、胃网膜左静脉、胃冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支和异位高位食管支、胃后静脉和左膈下静脉,包括与上述静脉伴行的同名动脉和迷走神经干。手术强调断流的完全彻底,尤其是要离断胃冠状静脉的高位食管支和异位高位食管支。最后以细线间断缝合胃大小弯前后壁的浆膜,使胃大小弯浆膜化。

1.3 检查方法 治疗组患者均于手术前1日及术后第30日，采用无创性心脏血流动力检测仪进行血流动力学参数检测：心率（heart rate,HR）、平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）、每搏出量（stroke volume,SV）、每搏指数（stroke index,SI）、左心作功（left cardiac work,LCW）、左心作功指数（left cardiac work index,LCWI）、心输出量（cardiac output,CO）、心脏指数（cardiac index,CI）、外周循环阻力（systemic vascular resistance，SVR）和外周循环阻力指数（systemic vascular resistance index，SVRI），所用测量均记录30个心动周期并取其平均值，平均值由检测仪自动给出。全部参与研究人员均于清晨空腹，至少平卧1 h后进行检查。对照组检测方法如前。

2 结果

2.1 对照组与治疗组术前外周循环血液动力学变化 治疗组术前HR、MAP、SI、SV、SVR、LCWI、LCW与对照组相比有统计学差异（P＜0.05），治疗组术前HR、SVR显著高于对照组，MAP、SI、SV、LCWI、LCW显著低于对照组；两组CO、CI无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 对照组与治疗组术前外周循环血液动力学变化

2.2 治疗组手术前后外周循环血液动力学变化 治疗组手术前后9项指标均无显著性差异（P＞0.05），见表3；但排除术后发生门静脉血栓且溶栓效果不佳的4例患者后发现，治疗组手术前后HR、SI、SVR、LCWI、LCW5项指标有统计学差异（P＜0.05），治疗组术后HR、SVR显著低于术前，SI、LCWI、LCW显著高于术前；两组手术前后CO、CI无统计学差异（P＞0.05），见表4。

3 讨论

无创性心脏血流动力学检测仪是建立在胸电生物阻抗（TEB）测量理论基础上，提供血液动力学参数的创新型无创心功能监护（ICG）产品。应用胸电生物阻抗（TEB）来确定血液动力学参数的理论基础为：生物组织如肌肉,骨骼,脂肪和血液都具有不同的电传导性。在上述生物组织中,血液的电传导性是最强的。因为动脉血流是搏动的,动脉血管壁具有顺应性。由于心室收缩,胸部动脉系统(主要是主动脉)的血流量会产生搏动变化。这种血流量的搏动变化会导致胸部电传导阻抗的变化。胸部电传导阻抗的变化主要是随主动脉血流流速和流量的变化而变化。ICG是一种定量测量心脏(血流)相对于其电子活动的机械活动的技术。ICG的基本理论基础是直接测量基线阻抗,流速指数,加速指数,预射血间期,心室射血时间和心率,然后用这些测量结果来计算其他的血液动力学参数。TEB和ICG的结合为临床工作者带来了巨大的便利。无创性心脏血流动力学检查以往主要依靠彩色多普勒超声心动图及单光子断层扫瞄(SPECT)。虽然这两项技术比较成熟,但也有很多不足之处：⑴这两项检查需要一定设备,在基层医院较难开展。仪器体积较大,不适于危重患者床边使用。⑵测量结果受仪器质量和操作技术水平影响较大。正常值波动范围大,正常与异常有交叉。⑶测定右心功能的可靠方法较少。⑷测定心室舒张功能的准确性较差(尤其是右室舒张功能)。无创性心脏血流动力学检测仪,在某些方面弥补了以上两种检查的不足。首先，该仪器体形小巧,便于搬动,适于危重患者床旁使用。同时它操作简便,医护人员经过简单培训在很短时间内就能熟练掌握,并得出准确数据。采用体表置电极心电阻抗血流图方法，具有无创性、实时性、连续性、操作简便、检查费用低、重复性好、应用范围广等优点，常用于心肌梗死、心力衰竭、急性肺水肿、急性肺动脉栓塞、各种原因导致的休克、心跳呼吸骤停、严重多发伤、多器官功能衰竭、重大手术围手术期等危重病症需严密监测循环系统功能变化者，以便指导心血管活性药物的应用[1]。本研究采用无创性心脏血流动力学检测仪既得到了稳定可靠的数据，又节约了成本，取得了较好的研究成果。

既往的文献多报道肝硬化患者体循环处于高排低阻的高动力循环状态，但我们的研究中并未发现这一状态，而是呈相反的低排高阻状态。在我们的研究中，Child A～B级肝硬化门脉高压患者虽然心率较正常对照组显著升高，但每搏输出量却较正常对照组降低，导致心输出量较正常对照并无显著性差异。同时治疗组SVR显著高于正常对照组，而非既往文献中报道的低阻状态。我们并不认为既往国外文献报道有误，而是考虑出现这一巨大差异的原因可能为中、外患者形成肝硬化的原因不同所致。在西方发达国家肝硬化形成原因多为过渡饮酒所致，而在国内90%以上的肝硬化为病毒性肝炎引起。两者形成的原因不同，必然导致体循环血液动力学出现差异。关于酒精性肝硬化及肝炎肝硬化体循环血液动力学是否存在差异国内外仍无明确报道，但从我们自己的一些前期研究来看，确实存在很大的差异。国外对酒精性肝硬化外周血液动力学变化的形成原因已有了大量的研究结果，但对于肝炎肝硬化体循环血液动力学的研究却鲜有报道。这也是我们经后需要努力探索的一个课题方向。

从16例术后未发生门脉血栓的患者检查结果来看，脾切除贲门周围血管离断术确实增加了每搏功，从而提高了每搏输出量并降低了心率。引起以上血液动力学变化的具体原因目前仍不能详细阐明。我们考虑是因为传统的脾切贲门周围血管离断术彻底离断了贲门周围的冠状静脉及食管旁静脉，从而有效阻断了门-体四大交通支最短、流量较大的一支。手术使门-奇静脉分流被彻底阻断，并提高了门脉压力，有更多的门静脉血流流入肝脏，使大量门静脉血流中的大分子活性物质被肝脏代谢灭活，从而使体循环中血管活性大分子含量降低，更趋于正常，并经过一定时间的自身调整后使心血管功能更趋于正常生理。值得一提的是术后形成门脉血栓的患者所测得临床数据直接影响了研究结果：在临床工作中我们发现，存在门脉血栓，且溶栓效果欠佳的4例患者（20%），术后体循环血液动力学无明显改善，且较术前心率增快，每搏功及每搏输出量降低。引起以上变化的机制目前也无法详细阐明，我们考虑为门脉主干血栓时，流入肝内的血流占门脉血流总量的比例减少，更多血流从其他交通支进入体循环，血液内大分子活性物质在肝内灭活较术前减少，故而使心血管功能更趋恶化。

表3 治疗组手术前后外周循环血液动力学变化

表4 治疗组术后无门静脉血栓患者手术前后外周循环血液动力学变化

肝硬化患者普遍存在潜在心肌损害,这种损害在静息时并不表现出来,但在各种应激状态下却能充分体现，称之为肝硬化性心肌病(cirrhotic cardiomyopathy,CCM)。肝硬化性心肌病形成的原因较复杂，主要跟β受体功能障碍[5-6]、心肌抑制因子的影响、细胞膜生理特性的改变、醛固酮的作用的诸多因素有关[7]。我们考虑，脾切除贲门周围血管离断术使血管活性物质在肝内灭活增加，有利于心肌β受体功能恢复并减少心肌抑制因子对心肌的损害，同时也减轻了血管活性物质对血管床的影响，使体循环更趋于正常生理。在断流的同时，切除了脾脏，有效减轻了心脏的负荷。同时，根据我们的研究结果，术后患者每搏功及每搏输出量升高，使心率下降，延长了舒张期时间，使心肌得到更充分的休息。以上均有利于延缓肝硬化性心肌病的进展。

总之，研究发现：脾切贲门周围血管离断术增加了肝炎肝硬化患者的每搏功及每搏输出量，降低了心率，使外周循环更趋于正常生理。

[1]Walter H,Abelmann MD.Hyperdynamic circulation in cirrhosis：A historical perspective[J].Hepatology,2009,20(3)：1356-1358.

[2]Baik SK,Fouad TR,Lee SS.Cirrhotic cardiomyopathy[J].Orphanet J Rare Dis,2007,3(2)：1172-1186.

[3]高扬,李国杰.肝硬化性心肌病研究[J].医学综述,2008,14(2)：273-275.

[4]Gaskari SA,Liu H,Moezili Y,et al.Role of endocannabinoids in the pathogenesis of cirrhotic cardiomyopathy in bile duct-ligated rats[J].Br J Pharmaco,l,2010,146(3)∶315-323.

[5]Liu H,Song D,Lee SS.Role of hemeoxygenase-carbon monoxide pathway in pathogenesis of cirrhotic cardiomyopathy in the rat[J]. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol,2007,280(1)：G68-74.

[6]Liu H,Lee SS.Tumor necrosis factor-alpha in cirrhotic Cardiomyopathy[R].Hepatology,2002,36(Suppl 1)∶11.

[7]Therapondos G,Huang H,Lilly L,et al.Cirrhotic ardiomyopathy：Diagnosis using cardiac magnetic resonance(MR)[R].Hepatology, 2005,42(Supp l 2)∶87-88.

（收稿：2013-06-26 修回：2014-01-22）

（责任编辑 石承先）

Effect on Peripheral Circulation of Portal-azygous Devascularization Operation for Patients with Hepa-titis-induced Cirrhosis

GAO Feng,WANG Meng-Long,ZHAO Bao-ming.Department of Hepatobiliary Surgery,BoRen Hospital,Beijing(100054),China

ObjectiveTo investigate the effect on peripheral circulation of portal-azygous devascularization operation for patients with hepatitis-induced cirrhosis.MethodsTwenty patients with cirrhosis caused by hepatitis in treatment group underwent portal-azygous devascularization operation;20 cases in control group were normal adults without hepatitis,cirrhosis nor fatty liver of 20 to 60 years age.Noninvasive cardiac hemodynamic detection appearance was applied to determine hemodynamic parameters of peripheral circulation in both groups and statistical methods were used to analyze the effect on systemic circulation.ResultsThere was a significant difference(P＜0.05)on HR,MAP,SL,SV,SVR,LCWI and LCW in the experimental group before operation compared with those in the control group,HR and SVR were significantly higher than those in the control group,MAP,SI,SV,LCWI and LCW significantly lower than those in the control group;CO,CI had no significant difference(P＞0.05),there was no significant difference(P＞0.05)on nine indicators before and after surgery in the experimental group;but after excluding 4 patients with postoperative portal vein thrombosis and thrombolysis ineffective,there was a significant difference(P＜0.05)in HR,SI,SVR,LCWI and LCW indicators in the experimental group before and after surgery,HR and SVR were significantly lower than the preoperative ones,SI,LCWI and LCW significantly higher than the preoperative ones.ConclusionPortal-azygous devascularization operation increases stroke work and stroke volume,reduces heart rate,peripheral circulation tends to be more normal physiologically.

Cirrhosis;portal-azygous devascularization operation;hemodynamic

R657.3+1

A

1007-6948(2014)02-0131-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.007

北京市博仁医院（北京 100054）

高 峰，E-mail noble.knight@163.com