后路减压融合内固定术治疗退变性腰椎椎管狭窄合并节段性腰椎不稳的临床疗效

李新福，刘 勇

随着老龄化社会的到来，因腰椎退行性病变而引起腰椎不稳定的患者越来越多，目前认为腰椎不稳定以慢性腰腿痛为主要表现，是引起下腰痛最常见的原因之一[1]。Weiler等[2]报告20%～30%的下腰痛患者被诊断为腰椎不稳。腰椎不稳可引起椎间盘变性突出、小关节骨质增生以及关节囊肥大、黄韧带增生钙化等而导致椎间孔及椎管有效空间减小，压迫神经，出现根性疼痛或间歇性跛行，重者可出现马尾综合征。腰椎退变导致的椎管狭窄和不稳定在一些患者中会同时存在，若在已有腰椎不稳定的情况下做椎管减压术而忽略腰椎不稳的处理势必导致术后脊柱不稳定和临床症状加重。减压固定融合术能增强脊柱的稳定性，维持椎管的容量和形态[3]。本院对82例腰椎椎管狭窄合并腰椎不稳的患者采取减压固定融合术治疗，随访平均>4年，取得了满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月～2011年12月共收治82例退变性腰椎椎管狭窄症合并节段性腰椎不稳患者，其中男35例，女47例，年龄52～68岁，病史2～16年。所有患者均有一侧或双侧腰腿痛，经>0.5年严格非手术治疗(药物治疗、牵引、按摩或针灸理疗等)措施无效，82例患者中有间歇性跛行61例，伴有神经根受压体征35例。术前均摄腰椎正侧位、过伸过屈侧位X线片，并行腰椎CT、MRI检查。腰椎正侧位X线片发现腰椎间隙狭窄72例，退行性滑脱32例，CT发现椎间隙内有“真空征”28例，同时或单独有椎体前缘牵张性骨刺42例。本组患者合并骨质疏松或骨量减少46例，糖尿病20例，合并其他内科系统疾病36例，所有患者均排除心、肺、肾、肝等重要器官严重功能障碍，术前积极调整患者血糖、血压及肺功能。

1.2 手术方法

气管插管全麻。患者取俯卧位，C形臂X线机下确定病变间隙，常规后正中切口，骨膜下剥离附着于棘突椎板的肌肉组织，并向两侧清晰显露棘突椎板、关节突、横突等结构并止血。以椎间小关节上关节突外缘与横突中上1/3水平交点作为椎弓根螺钉进针点[4]。放置椎弓根螺钉，C形臂X线机透视确认，避免损伤神经根。患者椎管狭窄多为椎间孔或侧隐窝狭窄，切除症状节段上下部分椎板并切除部分关节突内壁，充分显露椎间隙，将硬膜囊及神经根牵开，扩大神经根管，松解神经根。如合并明显的椎间盘退变和突出，则行椎间盘、后缘骨赘切除并行椎间融合。减压的椎体全部做融合，所有的碎骨均为棘突或椎板自体骨。冲洗切口放置引流管，逐层缝合皮肤。术后常规应用抗生素24～48 h，应用激素、脱水及抗血栓药物，术后48 h拔除引流管。术后第2天开始行直腿抬高练习，术后1周佩戴腰围下床活动，术后1周、1个月、3个月、6个月、1年及末次随访时摄腰椎正侧位及动力位X线片。

1.3 评价方法

采用定期回院或电话效随访患者术前、术后即刻、术后1年及末次随访的腰腿痛恢复情况。采用日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分[5]，满分为29分，JOA评分改善率=(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)×100%，改善率≥75%为优，50%≤改善率<75%为良，25%≤改善率<50%为中，改善率<25%或JOA评分低于术前为差。疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分[6]满分为10分，0分表示无痛，1～3分表示有轻微疼痛，患者能忍受；4～6分表示患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分表示患者有强烈疼痛且难以忍受。Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)满分为45分[7]范围为0～100%，其中0～20%为轻度功能障碍，21%～40%为中度功能障碍，41%～60%为严重功能障碍，61%～80%为拄拐或跛行，81%～100%为无法下床活动。术后3、6、9、12个月进行门诊随访，行腰椎正侧位X线检查，对融合判断困难的患者行CT平扫及矢状位二维重建，采用Bridwell[8]方法评价腰椎融合情况：Ⅰ级表现为椎间隙完全融合并伴有骨小梁重建；Ⅱ级表现为融合间隙无变化，未完全重建但无透明带出现；Ⅲ级表现为融合间隙无变化，但出现透明带；Ⅳ级表现为没有融合，伴有椎间隙塌陷和吸收。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 临床效果

所有患者手术均按计划顺利完成，手术时间120～160 min，平均140 min； 出血量400～800 mL，平均600 mL，所有切口均Ⅰ期愈合，无脊髓损伤、脑脊液漏、神经根损伤等并发症。82例患者均获得随访，随访时间为30～66个月，平均48个月。末次随访时，疗效评定优24例，良46例，可8例，差5例，优良率85.4%。间歇性跛行改善95.1%例(58/61)；下肢肌力恢复80%例(32/40)；感觉完全恢复75%例(25/35)，部分恢复22%例(8/35)，无恢复3%例(2/35)；神经根受压完全缓解76%例(25/33)，缓解24%例(8/33)，无变化10%例(3/33)。末次随访时，4例螺钉松动断裂，根据Bridwell椎间融合评价标准，Ⅰ级46例(56%)，Ⅱ级32例(39%)，Ⅲ级的2例(2.5%)患者无临床症状，Ⅳ级2例(2.5%)。腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、JOA评分、ODI均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。

表1 临床疗效Tab.1 Clinical curative effect

2.2 影像学评估

末次随访时，影像学检查显示所有患者手术区均彻底减压，椎间植骨、钉棒固定。随访期间腰椎X线片显示融合80例(97.5%)，4例螺钉松动断裂，但已骨性融合(4%)；2例植骨未融合、椎间隙高度降低(2.5%)，术后影像学复查显示椎间隙高度较术前明显改善，并得以维持(P<0.05，见表1)。典型病例影像学资料见图1。

3 讨 论

3.1 退行性腰椎椎管狭窄及节段不稳

腰椎椎管狭窄症是各种原因引起的腰椎骨与软组织发生形态与组织结构的变化，导致中央椎管、侧隐窝、神经孔狭窄，使神经根和/或马尾神经受到刺激或压迫，引起一系列临床症状的疾病。常见原因为退行性、先天性、医源性、外伤性、峡部裂滑脱、代谢与内分泌疾病、感染性疾病、肿瘤、软骨疾病等[9]。临床以退行性腰椎椎管狭窄为主，>50岁的人群常见，退变多始于椎间盘，椎间盘退变突出压迫神经根、硬膜囊、马尾等，椎间盘退变又会导致椎间隙变窄，使侧隐窝椎间孔狭窄，椎间隙变窄导致椎间不稳，小关节负荷增大，使小关节增生肥大，加之黄韧带褶皱肥厚，多因素作用导致椎管狭窄，引起一系列临床症状[10]。腰椎节段性不稳缺乏特异性的临床症状与体征，因而目前尚无统一的诊断标准。本研究认为当有下列表现时可考虑存在节段性不稳：①有反复发作的腰腿痛，起病急骤，腰椎伸屈活动受限，卧床休息或腰围固定后症状可缓解，有时腰椎轻微活动可出现“卡住”或“折断”的现象，下腰部、臀部及大腿后外侧牵涉痛，患者改变身体姿势时会产生背痛。②影像学上有椎间隙变窄，关节突的增生肥大及关节的半脱位，椎间盘真空现象和椎体边缘牵拉性骨刺，牵拉性骨刺是脊柱节段不稳的特有影像，特点是距离椎体边缘2 mm出现水平外突。③腰椎过伸过屈位X线片示椎体滑移≥3 mm，矢状位屈曲度>10°。④主观症状与客观检查完全相符，既有X线片上脊柱椎间异常活动，又有临床症状者则称为临床腰椎不稳定。

a～c: 术前影像学资料示L4/L5/S1椎管狭窄伴不稳，椎间隙变窄 d,e: 术后1周腰椎正侧位X线片示腰椎复位减压满意，内固定位置良好 f,g:术后6个月、12个月腰椎侧位X线片示内固定位置好，L4/L5/S1已部分融合，椎间隙恢复 h:末次随访腰椎侧位X线示内固定无松动断裂，位置好，L4/L5/S1已骨性融合，椎间隙的高度恢复良好
a-c: Preoperative radiologic data show L4/L5/S1spinal stenosis associated with instability,narrowing of intervertebral space d,e: Anteroposterior and lateral roentgenographs of postoperative 1 week show lumbar reduction decompression,good position of internal fixator f,g: Lateral roentgenographs of postoperative 6 months and 12 months show good fixed position,bone fusion in L4/L5/S1partly,and intervertebral recovery h: Lateral roentgenographs of final follow-up shows no loosening of internal fixation of fracture,good location,bone fusion in L4/L5/S1complete,high degree of recovery
图1 典型病例影像学资料
Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3.2 减压及融合方式的选择

本组患者均行椎间加后外侧融合。文献[11]报道椎体间融合术在融合率方面有明显的优势，对脊柱的生物力学影响较小。李危石等[12]报道椎体间融合和横突间融合融合率有所不同，但两者在疗效上却相近。对于退变性腰椎椎管狭窄合并腰椎不稳的患者，通过单纯的椎板开窗减压难以达到充分减压，需要切除较多的脊柱后柱结构及小关节突，对脊柱不稳造成较大影响，因此减压的同时性融合能够取得更好的长期疗效。Ha等[13]报道1组40例退行性腰椎不稳并椎管狭窄患者行后外侧融合加/不加后路椎体间融合的疗效，术后平均随访53个月，发现术前有动态不稳的患者单纯行后外侧融合手术疗效明显差于后外侧加椎间融合手术组。本研究组患者均采用椎板间大开窗加后外侧植骨、椎间植骨融合、椎弓根内固定术治疗，末次随访时，疗效评定优良率为85.4%。腰腿痛VAS评分较术前明显降低，提示后外侧加椎间融合能更好、更长期地缓解腰痛。

3.3 减压融合及内固定的远期疗效

目前，腰椎椎管狭窄合并节段性不稳行减压固定融合术后近期疗效确切，但远期手术疗效上存在部分争议，原因在于术后腰椎的生物力学和运动特点发生改变，尤其是融合节段的相邻节段，造成术后相邻节段的退变，可能是症状复发及再次手术的原因，可能会导致远期疗效不佳[8]。Ghogawala等[14]报道1组34例腰椎椎管狭窄伴腰椎椎管不稳的患者，分别行椎板减压和椎板减压融合内固定术，随访1年，结果表明融合内固定组优于单纯减压组。本研究结果表明腰椎椎管狭窄合并节段性腰椎不稳的患者行减压固定融合术后经平均>4年随访，整体的优良率为85.4%。且术后各项评分较术前均有明显改善，提示腰椎椎管狭窄症合并节段性不稳减压固定融合术后总远期疗效较满意，分析原因为辅助内固定融合消除了原有腰椎不稳以及手术过程中切除脊柱后部结构及小关节突造成的医源性不稳，减少了因不稳造成的腰痛，同时阻止了椎管再度增生狭窄的过程，减少再度增生导致根性压迫的可能，使腰痛改善的效果得到维持。

3.4 术后相邻节段退变的问题

有学者认为固定融合术后相邻节段应力的增加会造成术后相邻节段的退变，可能是症状复发及再次手术的原因[8]。但相邻节段退变是否是影响远期疗效的因素，目前国内外尚无报道，在本研究中相邻节段退变率为56%,但是不是影响术后疗效的因素，分析原因可能是患者术前症状重，经过手术治疗后得到缓解，虽然术后可能有残存神经症状，但与术前相比仍然得到明显改善。虽然远期影像学上术后相邻节段退变的比例较高，但引起症状的节段的退变率较低，为9%。本组患者均以临床表现为主，结合影像学资料，确定责任狭窄区，保证充分有效的减压范围，避免对非责任狭窄区正常结构的破坏，合理选择融合范围，保留尽可能多的运动节段，能够降低相邻节段退变的发生和演变。术前均拍摄动力位X线片，评价腰椎稳定状态，做腰椎MRI分析责任狭窄区相邻节段椎间盘退变程度，设计减压范围和融合节段，减少术中盲目性，是减轻相邻节段退变的有效方法。

本研究结果显示退变性腰椎椎管狭窄合并节段性腰椎不稳，减压、固定、融合能够起到稳定、支撑、矫形3方面的作用，能够改善因腰椎不稳引起的症状，保证充分的减压，避免医源性不稳的发生，通过矫形改变生物力学结构，维持椎间高度，保证远期疗效，提高植骨融合率。

参考文献

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