后路腰椎椎体间融合术治疗腰椎滑脱的临床疗效

陈德龙，陈小强，叶永松

腰椎滑脱是指因椎体间骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部的滑移。滑脱形成后可造成不同程度马尾神经或神经根的压迫。腰椎滑脱的具体病因不清，其中峡部裂是腰椎滑脱的重要原因。腰椎峡部骨质结构较为薄弱，加之位于韧带、关节囊力量交叉点，因此本部位常因慢性劳损或应力性损伤出现峡部崩裂[1]。腰椎峡部崩裂后，骨性连接在崩裂部位中断，其上位椎体因失去限制而前移、滑脱，最终形成腰椎滑脱[2]。对于症状轻微的腰椎峡部裂和Ⅰ～Ⅱ度滑脱可采用制动、休息、理疗、非甾体抗炎药等非手术治疗。手术治疗的目的在于解除神经压迫，减轻临床症状，恢复脊柱稳定性。后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)可经后路直接解除神经压迫，椎间植骨融合恢复椎间高度，椎弓根螺钉固定即刻重建脊柱稳定。为进一步探讨PLIF手术治疗腰椎滑脱的临床疗效，笔者对本院收治的40例腰椎滑脱病例进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年10月～2010年12月在本院行PILF手术治疗的腰椎滑脱患者40例。纳入标准：①临床症状主要表现为腰腿痛和腰部活动受限；②直腿抬高试验阳性，足底及足外侧缘感觉神经麻木；③伴一定程度的肌力减退，感觉障碍；④经过X线片和MRI检查发现明确的病变。排除标准：①强直性脊柱炎、肿瘤、感染等疾病或伴有其他因素不适宜采用后路椎间融合术的患者；②依从性较差的不宜长期进行随访的患者。其中男性19例、女性21例；年龄45～67岁，平均年龄54岁；狭部裂性滑脱22例、退行性滑脱16例、先天性滑脱1例，医源性滑脱1例；单病变节段L5/S1段15例、L4/L5节段20例、L3/L4节段1例，L4/L5/S1双病变节段4例；其中Ⅰ度滑脱13例、Ⅱ度滑脱22例、Ⅲ度滑脱5例。所有患者签订知情同意书同意纳入本实验研究。

1.2 治疗方法

所有患者均采用标准PLIF手术治疗，具体操作如下：患者取俯卧位，全麻，悬空腹部，选腰后正中切口，保留并保护好棘上和棘间韧带，紧贴椎板剥离椎旁肌，暴露双侧椎板、横突及关节突，选用“人字嵴”法确定进针点，与滑脱节段上下椎体置入椎弓根螺钉。凿除部分下关节突及病变下部椎板，凿除时需保护好上位椎体椎弓根下缘的神经根，避免出现损伤。选用刮刀和铰刀清除椎间盘组织，暴露上下终板，将取下的椎板碎骨填充到椎间缝隙中，后斜行置入一枚聚醚醚酮材料融合器，置入预弯钛棒，上下椎体椎弓根螺钉纵向加压后锁定螺帽，恢复腰椎正常序列，重建腰椎稳定。冲洗切口，置管引流，关闭切口。

1.3 疗效评价

所有患者进行至少3年的随访观察，随访时复查腰椎正侧位X线片以及过伸过屈动力位X线片进行对比分析，测量项目包括①椎间隙高度比值(椎间隙高度与椎体高度比值)；②椎间孔高度比值(椎间孔高度与椎体高度比值)。

融合标准采用美国食品药品管理局(Food and Drug Administration,FDA)推荐的方法：在Cage中及其周围见到有连续的骨小梁形成，或融合节段过伸过屈位片椎体间角度活动域<5°作为评判融合的影像学标准；Cage松动、移位、超过50%的Cage终板界面出现厚度>2 mm的透亮带或过伸过屈位X线片椎体间角度活动域>5°均判为融合失败[3]。

对术前、术后1年、术后3年的Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[4]、视觉模拟量表(visual analog scale,VAS)评分[5]及日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)腰背痛手术治疗评分[6]进行比较分析。

ODI评分改善率=[(术前ODI评分-术后ODI评分)/术前ODI评分]×100%；VAS评分改善率=[(术前VAS评分-术后VAS评分)/术前VAS评分]×100%。

1.4 统计方法

2 结 果

2.1 治疗前后影像学测量评估

手术前后椎间隙高度、椎间孔高度变化情况如表1所示，椎间隙高度、椎间孔高度术后1年、3年与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1年与术后3年量测量值比较差异不具有统计学意义(P>0.05)。典型病例影像学资料见图1。

表1 治疗前后影像学测量评估Tab.1 Imaging measurement evaluation before and after treatment

注：*与术前相比，P<0.05
Note：*Compared with pre-operation,P<0.05

a: 术前X线片 b: 术后1年X线片 c: 术后3年X线片
a: Preoperative X-ray film b: Postoperative 1 year X-ray film c: Postoperative 3-year X-ray film
图1 典型病例影像学资料
Fig.1 Radiologic data of a typical patient

2.2 融合率

40例患者有38例患者融合满意，融合成功率为95%。平均融合时间为11个月。另外2例未融合的原因为椎间处理不充分或植骨量不足。

2.3 疗效评分比较

ODI、腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、JOA评分4项评分标准术前和术后1年、术后3年比较差异具有统计学意义(P<0.05)，术后1年与术后3年比较差异不具有统计学意义(P>0.05)，见表2。

3 讨 论

腰椎滑脱形成后可造成不同程度马尾神经或神经根的压迫。患者出现棘突、棘间或棘突旁压痛，腰部活动受限等症状，劳动、运动时加剧。部分患还将出现腰向前凸、腹部下垂、臀部后凸以及腰部变短等病变外观，随着疾病的发展患者可能损伤脊柱神经系统，进而引发其他严重疾病[7]。通过X线片及CT、MRI检查可对患者的滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管状态做出综合评价，从而选择合适的治疗方法。目前，腰腿痛要治疗方法有2种：非手术治疗包括非甾类消炎止痛药、长期卧床、忌剧烈运动、忌搬运重物、佩戴支架、加强背部肌肉锻炼等[8]，多应用于发育中的青少年以及不适合行手术治疗的患者中；对于正规的非手术治疗未能得到满意的疗效患者可考虑行手术治疗，手术指征包括： 持续性腰背部疼痛，经非手术治疗不缓解；伴有持续神经压迫症状或椎管狭窄症状者；X线检查证实滑脱持续进展。

表2 手术前后疗效评分Tab.2 Pre- and postoperative treatment efficacy score

目前PLIF手术治疗腰椎滑脱应用广泛[9]。治疗后患者脊柱原有解剖结构可得有效恢复，脊椎功能也可得到最大改善。有研究认为，椎弓根螺钉内固定术在恢复腰椎滑脱上具有增强腰椎稳定性，维持椎间高度，促进融合等优势[10]。通过椎间融合辅以椎弓根钉棒系统固定可以即刻恢复腰椎360°稳定，有利于患者早期功能锻炼，促进神经肌肉功能的恢复。该术式在缓解腰疼症状，改善患者局部神经症状等方面具有极高疗效。需要注意的是，该术式仍会伴有一定的并发症，包括神经根损伤、椎间隙感染、Cage移位和沉陷、不愈合等[11]。术者需严格手术指征，遵循操作规范，以最大程度的降低并发症发病率[12]。在实际操作中，需注意以下要点：①置入椎弓根钉时需注意定位，防止节段错误，特别是对移形椎更要注意；②椎间上下终板要要刮除彻底并清理同时自体植骨量要充分以促进椎间融合，椎间植骨时需防止碎骨快遗留在神经根周围引起压迫症状[13]；③将引起症状的小关节全部打开行减压操作，对主要病变侧上下神经根管均要减压探察，使神经根彻底松解，如病变对侧无明显神经根放射疼痛可不行减压操作以增加脊柱的稳定性，但如术前有神经根放射疼痛，麻木，或者尽管无症状但小关节有明显增生，椎间盘有轻度突出也需适当减压以防止术中在撑开和加压椎体时出现神经根损伤；④减压操作时需注意保护神经根，要避免因神经拉钩的过度牵拉或椎间隙的过度撑开而损伤神经根。

本次研究结果显示PLIF术在恢复腰椎滑脱患者腰椎解剖结构，改善患者腰椎能力上具有显著疗效；术后患者腰、腿疼痛状况显著改善，患者生活质量显著改善。

综上所述，PLIF手术能够恢复腰椎序列稳定性，改善临床症状，是治疗腰椎滑脱的理想术式，中期随访疗效满意。

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