显微外科技术配合Dynesys系统治疗腰椎椎管狭窄

付大鹏,覃开蓉,芦健民

在腰椎退变性疾病中，腰椎椎管狭窄占相当大比例，既往有多种手术方式，随着医学科技发展的日新月异，显微外科技术在腰椎椎管狭窄的治疗中应用的越来越广泛，但是即使显微外科技术再精细也会对脊柱后柱的稳定性造成破坏，尤其患者合并腰椎不稳时，腰椎后路显微外科技术的应用就会受到限制。近年来Dynesys等动态稳定系统的应用在保留了脊柱活动度的同时又提供了脊柱的稳定性。将显微外科技术与Dynesys技术相结合,既能维持脊柱的稳定性又能达到椎管减压的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月～2013年6月．共21例伴有腰椎不稳的腰椎椎管狭窄症患者需行单节段的腰椎管减压手术。主要表现为反复腰痛，间歇性跛行，双下肢或单侧下肢麻木无力，症状重体征轻。单纯腰痛患者8例，腰痛伴随双下肢症状13例；男11例，女10例，年龄45岁～55岁，影像学显示全部患者都存在腰椎单节段矢状面不稳(≤Ⅰ度)及椎管狭窄，L3/L4节段9例，L4/L5节段12例。

1.2 手术方法

全麻俯卧位，后正中入路，逐层暴露，放置椎弓根螺钉。以下于显微镜辅助下操作，术侧应用高速磨钻行椎板间开窗，咬除增生肥厚的黄韧带扩大椎管、侧隐窝及神经根出口，解除神经根及硬膜压迫，向对侧倾斜手术台于合适角度(0°～45°)，同时调整显微镜角度(0°～45°)，保护性向术侧牵开硬脊膜显露对侧黄韧带，咬除增生肥厚的黄韧带，探查对侧神经根并保护性牵开，扩大对侧侧隐窝及神经根出口，解除对硬脊膜及对侧神经根压迫，显微镜操作结束(见图1)。测量上下椎弓根螺钉距离，裁取合适长度的聚酯套管，将PET绳索套入套管和椎弓根螺钉间，收紧锁牢。再次于显微镜下探查病变节段硬脊膜、双侧神经根，确认无卡压后冲洗切口，彻底止血，留置1枚负压引流管，逐层缝合。术后常规给予抗炎、对症治疗；术后24 h引流量<50 mL拔除引流管，术后第1天行直腿抬高锻炼，术后4周腰围保护下行走，6周后逐步开始行腰背部训练。

a: 术中镜下剥离粘连 b: 术中对侧减压 1：粘连带 2：对侧神经根
a: Peel adhesion in operation b: Decompression on the other side 1：Adhering zone 2：Contralateral nerve root
图1 术中镜下图
Fig.1 Microscopic view in operation

1.3 疼痛及疗效评价

采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分[1]评估患者术前3 d、术后2周、及末次随访的疼痛程度。VAS分值0～10分，0分为无疼痛，10分为疼痛剧烈。VAS分值改变>4分为有效，>6分为明显有效。同时采用日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分[2]对术前术后神经功能恢复进行评估。

2 结 果

21例患者平均手术时间为120 min，术中平均出血量为120 mL。术中未出现硬膜囊破裂、神经损伤、切口感染，均Ⅰ期愈合。所有患者均获随访，术后症状、体征、生活质量得到明显改善。VAS及JOA评分见表1，术后2周VAS评分与术前3 d相比，差异有显著统计学意义(P<0.01)；末次随访VAS评分与术前3d、术后2周相比，差异有显著统计学意义(P<0.01)。术后2周JOA评分与术前3 d相比，差异有显著统计学意义(P<0.01)；末次随访JOA评分与术前3d、术后2周相比，差异有显著统计学意义(P<0.01)。所有患者末次随访未出现Dynesys系统松动等情况，腰椎动力位X线片未出现不稳表现。典型病例影像学资料见图2。

3 讨 论

90年代末期，欧洲人在Graf韧带[3]基础上采用钛合金椎弓根螺钉，螺钉间由对苯二甲酸酯聚乙烯带相连，并在链接带间增加1个较硬的聚碳酸酯型聚氨酯管状袖套，这种新的动力性固定器称为Dynesys系统。Dynesys系统在连接带间增加的1个较硬的管状袖套在保持腰椎前凸位和脊柱轻度分离情况下发挥固定作用，通过这一靠近运动轴的载荷分享支点和后方弹性韧带，将后方压缩力转变成前方分离力，达到减少椎间盘和小关节的负荷的目的。Dynesys系统既减少前屈又减少后伸，还允许脊柱有限性运动[4-5]。

表1 各时间点JOA及VAS评分Tab1 The JOA and VAS scores of each time point

a: 术前MRI b: 术后MRI 1： 狭窄的椎管 2： 椎板开窗处
a: Preoperative MRI b: Postoperative MRI 1：Stenosis vertebral canal 2：Zone of vertebral plate fenestration
图2 典型病例影像学资料
Fig.2 Radiologic data of a typical patient

显微镜下单侧入路双侧腰椎椎管减压手术利用双目镜能提供术区的三维立体成像，镜下术野清晰度和立体感较肉眼或内镜下观察均大大加强，能定点止血、定点减压，尤其对狭窄病史长、硬膜囊和黄韧带粘连重的病例，能通过显微镜直视下用神经剥离器和长柄尖刀分离、切断粘连带，彻底解除硬膜囊和神经根的压迫，极大地提高了手术的安全性[6-8]。

应用显微镜辅助行单侧入路双侧减压治疗腰椎椎管狭窄症会破坏脊柱的后柱结构，不可避免的会对脊柱的稳定性造成破坏，这就使得对于已经存在脊柱不稳的患者单纯的单侧入路双侧减压存在加重腰椎不稳的风险。回避这种风险的方法就是目前被广泛采用的椎间植骨融合技术，但是传统的椎间植骨融合技术是以丧失脊柱活动度为代价的，对于中青年患者来说术后的生活质量会大大降低，如何才能既获得脊柱的稳定性，又能达到椎管内减压的效果，也就是“鱼和熊掌兼得”，本研究组提出将Dynesys技术[9]和脊柱显微外科技术相结合的方式，既保证了椎管减压的彻底性又在不丧失腰椎活动度的基础上最大限度地提供脊柱的稳定性。

笔者体会在行此种手术方式过程中显微镜操作时关节突的骨质要充分保留，因为在以往的单纯显微镜辅助下单侧入路双侧减压治疗腰椎椎管狭窄的手术中，通过椎板开窗潜行减压的过程中会从椎管内咬除关节突内侧的骨质以扩大侧隐窝及神经根出口，而在此手术中一定要保证关节突的强度，尽量维持脊柱后柱的完整性。

本组研究例数少，随访时间短，未能对手术前后椎间孔高度、面积的影像学测量结果进行比较。下一步计划在随访时对患者进行MRI检查，以期观察其远期疗效；同时展开有关Dynesys系统治疗腰椎退行性疾病的前瞻性研究。

参考文献

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