不可小觑的产科急症

今年8月10日，湖南湘潭产妇张某在做剖腹产手术时，因产后大出血引发羊水栓塞，经抢救无效死亡。消息传出，网上一片哗然。

我们姑且不去争议此恶性事件中医患双方的是是非非。但这些年来，医疗技术的进步和产妇的金贵，“生孩子如过鬼门关”的旧境已经淡出人们的视野，产科急症的抢救治疗，在许多基层或年轻医生中也缺少了锻炼实践能力的机会，却是实实在在的现实。随着二胎生育的放开，高龄难产妇的增加，类似的恶性事件也许今后还会发生。为了提高人们的警觉性，我们特约请南京大学鼓楼医院戴毅敏副主任医师，为大家讲解最易发生恶性事件的产科急症及其并发症。

瞬间夺命的弥散性血管内凝血

大家可能听说过，孕妇分娩的时候有可能会发生大出血，出血到一定程度，就可能发现抽血的针眼在出血，阴道里流出来的血没有血块了（不凝血），小便里也有血了，医生可能会告诉你“孕妇的血不凝了”。这其实是到了一个比较危重的状态，即发生了医学上所说的弥散性血管内凝血（英文简称DIC），该病致病因素可以门纳为激活凝血系统及纤溶系统，导致全身微血栓形成、消耗凝血因子及继发纤溶亢进，引起全身出皿、多脏器功能衰竭。在我国，弥散性血管内凝血的病因以感染最常见，恶性肿瘤（包括急性白血病）次之，两者占病因的2/3。在产科发生的弥散性血管内凝血大多起病急，进展迅速，病情凶险，是造成多器官功能障碍综合征的重要因素及孕产妇死亡的重要原因之一。

典型案例一：孕六个月，突发阴道大出血

怀孕6个月的小红一直没有感觉到明显的胎动，以为是自己反应迟钝，所以没有去就诊。屈指算来，已有2个月没有去产检了。一天突然觉得下面有热热的感觉，发现出血了，比平时月经量还多，赶忙去医院。卫生院的医生说胎儿才相当于4个多月大小，已经在肚子里死亡一段时间了，需要引产.可是检查发现孕妇的凝血功能不正常，凝血时间延长了，血小板也减少了，仔细询问，小红说最近还有刷牙出血的现象，腿上莫名青了一大片，很长时间都没好。医生当即要求他们转到大医院去。起初家里人还不同意，说不就是做个引产，哪用这么费事。但医生说小红的凝血功能已经很不好，会发生大出血的。家人这才害怕了，转去市里的大医院。

专家视点：孕期正规检查，及早发现异常

小红其实发生了稽留流产——胚胎死亡后没有及时排出体外，然后诱发了弥散性血管内凝血。在发生稽留流产或宫内死胎时，稽留液化的胎儿组织，特别是脑组织有大量的组织凝血活酶释出，使纤维蛋白原变成纤维蛋白，并可活化纤溶系统，发生弥散性血管内凝血。胎死宫内4周以上，发生弥散性血管内凝血的机会明显增多。

有刷牙出血、皮肤瘀斑的现象，是弥散性血管内凝血的典型表现，其他表现还有羊水栓塞、微血管病性溶血、微循环障碍等。进入休克期后，组织将会出现缺氧或酸中毒等，加重弥散性血管内凝血的发展，导致恶性循环。

在市医院，医生给小红采取输注血浆、血小板等积极纠正凝血功能的措施，才顺利做了引产手术。但并不是人人都这么幸运。有时尽管进行了积极治疗，引产后出血、肾脏等器官功能损伤仍然可能会发生。

其实，怀孕早中期因为胎儿发育异常等多种原因，约50%左右的胚胎胎儿发生死亡枯萎，如果能够按时产检，并主动接受一些妊娠期健康教育的内容，自己学会关注胎儿生长，这样的情况很容易避免。

典型案例二：随意停药，发生致辞命的“高血压”

小林今年29岁，三年前就发现有高血压，怀孕前规律吃药，血压控制还算正常。怀孕后担心药物对胎儿有不良影响，便自己偷偷地停用了药物。产检时测血压明显升高，医生告诉她不能停药，并建议选择对胎儿影响比较小的降压药，要不然血压高了对她和小孩都不好，会发生很多并发症。但是，“是药三分毒”的概念已经在小林脑海中根深蒂固，因而她不听医生劝告，坚持不吃药。到孕32周的时候，小林明显发现小腿水肿，时常头晕，有一天在家休息的时候，突然觉得下腹隐隐地疼，伴有明显的腰酸。起初没在意，以为休息休息会好，但症状越来越严重，觉得肚子胀得厉害，再过一会儿就开始觉得心慌、头晕，家人赶紧送她到医院。医生查体发现小林肚子很硬，胎心已经很慢，超声下见胎盘后面有个巨大的血肿，抽血化验提示有中度贫血，血小板也低于正常，凝血功能检查明显异常，告诉小林，她发生了“胎盘早剥”，而且有凝血功能障碍，非常危险，必须立即剖宫产。小林经历了输血、手术等治疗，还在重症监护病房进行了抢救，最终保住生命。但腹中的胎儿因严重窒息而死亡，自己的子宫也差点被切除。

专家视点：药物有时是保障母儿健康必不可少的治疗

胎盘早剥是产科严重的并发症，小林之所以发生胎盘早剥，考虑和她的慢性高血压有关。有高血压的孕妇，往往存在血管痉挛、硬化，再加上她在怀孕后就完全停用了降血压药物，血压控制不好，导致血管破裂出血，引起胎盘早剥。在急诊手术时，医生发现胎盘剥离面积已将近一半，幸亏及时手术避免了弥散性血管内凝血的进展，术中大量输血、凝血因子纠正凝血功能，最终小林保住了子宫。

临床上很多本身有疾病的孕妇，如高血压、糖尿病、甲亢、癫痫、红斑狼疮等，妊娠期大多需要持续服药才有可能平安度过妊娠和分娩过程，但很多孕妇过度担心药物对胎儿的影响而自行停药，反而给母儿带来生命危险。

专家提示

其他还有一些容易诱发弥散性血管内凝血的产科疾病，需要引起人们警惕。如包括今年8月引起湖南产妇死亡的羊水栓塞。羊水中含有多量促凝物质，类似于组织凝血活酶，进入母体后易在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原而发生弥散性血管内凝血。

产后出血也是诱发弥散性血管内凝血的原因之一。妊娠期血液处于高凝状态而纤溶功能相对减弱，一旦发生产后大出血，凝血因子短时间被消耗，如果血容量得不到及时补充，组织损伤，凝血活酶释放，会迅速发展为弥散性血管内凝血。

产后出血和胎盘早剥是两个最主要引起妊娠期弥散性血管内凝血的疾病，一旦发生，救治困难，死亡率分别为16 30/J、16 0%；而羊水栓塞的死亡率则高达50 0%.，因此，加强妊娠期管理，积极处理妊娠合并症、并发症，可以减少弥散性血管内凝血的发生，降低母婴死亡率，改善预后。