浅谈护理风险管理与对策

马桃梅

湖北省汉川市人民医院，汉川，431600

护理风险是指在护理过程中的不确定有害因素直接或间接地导致患者伤残或死亡结果的可能性，具有风险水平高、风险不确定、风险复杂、存在于各个环节和后果严重等一般风险不具备的特点[1]。随着社会的发展和进步，人们的健康意识和知识水平不断提高，法律观念和自我保护意识以及维权意识不断增强，患者对医疗和护理安全的要求也不断提高。无论护理技术多么发达，护理风险总是客观存在的。因此，在当前医患关系较为紧张的形势下探讨加强护理风险管理，保障护理安全不仅是加强和完善医院管理的重要课题，同时还具有重要的现实意义。

1 护理风险管理发展概述

风险管理早在20世纪30年代就兴起于西方工业化国家，50年代受到了普便重视并得到推广，70年代迅速发展形成了系统的风险管理科学。而风险管理理论进入高风险的医疗卫生行业则是在20世纪90年代，当时欧美管理者将风险管理引入医院管理之中，并形成了医疗风险管理的概念[2]。护理风险管理是整个医疗安全管理的组成部分，它是对现存和潜在的护理风险的识别、分析、评估和处理，有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险对患者和医院的危害和经济损失，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法。护理风险管理在国外医院尤其是大医院已经受到广泛重视，并形成了一套科学完善的管理机制[3]。

护理风险管理的具体方法和措施很多，控制护理风险的一般程序主要包括风险的识别(分析、识别护理服务过程中可能出现的风险事件)、评估(测定护理风险发生的概率和损失程度，定量分析和描述)、处理(针对经过风险识别、风险评估之后的问题采取措施，是风险管理的核心内容)和管理效果评价(对风险管理手段的效益型和适用性进行分析、检查、评估和修正，为下一个周期提供更好的决策)4个阶段[4]。需要指出的是护理风险管理的这4个阶段是不断循环的，它们形成一个周而复始的周期过程，这也提示护理风险管理是一个长期进行、不断改进的过程。护理安全是患者康复的基本需要，而完善的护理风险管理是护理安全的保障，也是衡量医院管理水平的重要标志。当前的经济社会发展水平和医疗服务环境下，加强护理风险管理对提高护理质量、维护患者安全、促进和谐医患关系具有重大意义。

2 护理风险产生的原因

我国护理风险管理的实践与研究起步较晚，护理风险管理的现状不容乐观。护理风险管理的实践集中在医疗护理纠纷的防范和事故的处理等方面，对如何防范风险尚未进行深入、系统的探讨[5]。值得注意的是，护理风险是发生风险事件或医疗事故的可能性而不是护理事件本身，因此在事故发生之前的预防工作很重要。要完善护理管理、注重护理安全，首先要分析并识别护理风险的来源，即护理风险的产生原因。实践和研究表明，护理风险产生的原因主要来自以下几个方面。

2.1 护理人员风险防范意识不强

来自护理人员方面的原因主要有：责任心不强，缺乏“慎独”精神，不能严格执行操作规程和查对制度，如对“三查七对”等护理核心制度执行不够严格[6]。未认真履行职责，在工作中不能集中注意力，出现护理差错甚至事故。护理人员缺乏有效的沟通技巧，不能及时了解患者的需要，不能正确协调和处理护患之间的矛盾。个别护理人员技术水平较低，对各种操作或仪器的使用不熟练，临床工作经验不足或协作能力不强。输液、皮试、肌注、口服及外用药物的使用是最基本的护理操作技能，然而有关不良护理事件调查显示，给药错误位居护理风险直接原因的首位[7]。此外护理人员法律意识淡薄，缺乏自我保护意识，对工作中存在的危险因素未能提高警惕等也是造成护理风险增加的重要原因[8]。总之，护理人员方面的原因主要在于护理人员缺乏足够的风险防范意识，或者未严格遵守护理常规与规范。

2.2 患者自身及家属因素

部分患者病情危急、复杂、变化快，某些疾病由于严重影响患者行动能力或认知能力，导致护理风险增加。例如骨科患者以老年人居多，其行动不便且沟通能力有限，家属有时也难以完全正确地反映病情，导致护理风险事件发生的概率大大增加[9]。个别患者特殊或过敏体质也是一个难以预测的危险因素，任何护理措施都具有一般性，即使按照长期实践经验总结出的规范进行护理，有时也难免不适用于极个别体质特殊的患者。某些疾病导致患者意识缺失，他们无法对有关自己的诊疗护理措施作出决定，甚至难以与之进行有效的交流，这时就需要家属与医护人员进行有效沟通，而家属可能不够配合或者因不信任医患人员而对病人信息有所隐瞒与保留；某些疾病具有较强的感染风险，家属由于相关知识缺乏或者对亲人的过度关怀而对病人进行不正确的护理，也容易增加护理风险，为医疗纠纷埋下隐患[10]。

2.3 医院组织管理因素

目前在我国风险管理意识不强的背景下，医院大多没有建立健全各项有关护理安全的制度，或者虽然有相关的制度但执行不到位。例如，排班制度不合理，造成一些护士超负荷工作，从而增加护理失误发生率。药品管理不规范，药品摆放不科学，容易在给药时发生错误，从而产生不良甚至十分严重的后果。由于管理不善使得医院环境嘈杂，在开放式的护士站，护理工作中处理、核对医嘱和书写护理记录等护理工作都需在这种开放式的环境中进行，这些外界干扰会打乱护理人员的工作程序及思维，增加护理差错的危险。医院缺乏对特殊病例的识别与特需护理，而这些患者往往是护理风险事件的高发人群。由于医院环境因素，如地面滑、噪音大、院内感染、环境污染、射线防护不当、呼叫系统突发故障等导致延误患者抢救等[8]，这些因素具体情形不同，但是都可以归结为医院组织管理方面的原因。

3 加强护理风险管理的建议与对策

护理风险难以从跟本上完全消除，但是通过科学的管理，可以最大限度地降低风险，减少护理风险事件和医疗事故的发生。本文结合一些医院护理管理工作的经验，提出以下加强我国医院护理风险管理的对策与建议。

3.1 加强护理风险管理的组织与制度建设

成立护理安全管理小组，制定护理安全管理标准。科学、完善的规章制度是防范风险的良好基础，严格落实各项制度是防范差错事故的保证。建立护理缺陷、差错事故分析制度，每周有登记，每月有讨论、分析和处理，并上报护理部；认真执行查对制度，每日严格查对医嘱及治疗给药执行情况。急救物品完好率时刻保持在百分之百，用后及时补充，做到“五定”，有交接班记录；加强危重病人管理，及时登记并报护理部备案。力争褥疮发生率达到“0”，对不可避免的褥疮在发生前上报护理部备案。加强职业防护，有职业暴露登记及处理程序。在进行医院护理风险组织制度建设的同时要增强医院全体人员的风险防范意识，并注重建立风险识别机制，在风险管理强调预防为主的理念[11]。

3.2 加强对护理人员的管理

加强护理安全教育，强化安全意识。组织护士学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法规，写出心得体会，使护士懂得用法律条文进行自我保护。建立护理仪器保养制度，护士熟练掌握操作规程；有紧急风险预案，护士应当熟知各项应急程序。规范职业行为，提高整体素质，制定三基培训计划并组织实施，定期考核，每月组织业务学习和护理查房，以多种形式提高护士的业务技能；实习生由有经验的和责任心强的护士带教，做到放手不放眼。注重沟通技巧、构建和谐医患关系，对护士进行一系列的沟通技巧的培训并互相交流讨论，尊重患者的权利，严格履行告知义务如入院宣教、健康教育、诊疗过程、住院费用等讲解；动员患者积极配合，共同参与治疗护理的全过程。

加强护理记录的管理。护理记录是发生护理纠纷时重要的法律依据，一切护理活动“做我所写”，要如实记录护理服务的全过程和为病人实施的具体护理活动及效果。护士长每日查看护理病历，护理部不定期抽查并每季度组织护理病历评审[12]。

3.3 实施重点病例管理与上报制度

不同疾病类型，疾病严重程度和生理、心理因素的患者发生护理风险的概率是不同的，及时识别护理风险事件发生概率较高的重点病例，在此基础上建立重点病例的特需护理管理与上报机制，对于降低护理风险能够起到事半功倍的作用。重点病例是指那些危急重症病人、诊疗过程中遇到困难的疑难病例、已发生医疗事故争议的病人、出现严重并发症、住院时间长的病人等[13]。对于重点病例的护理要制定比一般患者更加严格的标准与规范，并首先进行重点病例的识别与上报。而在实施重点病例上报制度中，医护间的密切合作是成功与否的重要因素之一，重点病例上报管理是降低医疗和护理风险、防范差错和事故、减少医疗纠纷的重要实践经验之一。

3.4 发挥护士长在护理风险管理中的重要作用

护士长作为护士护理工作最直接的监督和管理者，其管理方式、工作作风和对管理制度的执行情况直接影响到护士的工作。护士长通过对护理风险认真分析并采取积极的应对措施，可以有效降低护理风险事件的发生概率。因此发挥护士长在护理风险管理中应有的作用，对于降低护理风险、提高医疗安全，促进医患和谐关系的建立具有重要的意义。护士长在日常工作者应当做到：按照医院对护理风险管理工作的要求，狠抓制度的建设与落实；与相关部门合作，改革不合理的护理流程；组织护理人员定期进行护理风险的学习和讨论，强化其护理安全意识、法律意识和责任感；做好新入科年轻护士的检查指导和宣教工作，深入病房、跟帮检查，做好传、帮、带。护士长要以身作则，树立一个优秀的基层管理者的形象，以自己的人格魅力潜移默化地影响护士的工作态度。

3.5 承担和转移必要的护理风险

护理风险的管理技术即应对措施是风险管理的核心内容，包括风险转移、风险承担、风险法律事项准备、风险教育等[14]。风险承担称风险自留，是指将风险损失的承担责任保留在医院内部，由医院自身承担风险，一般用来处理风险发生频率不高、预计赔偿额在医院支付能力之内的护理风险事件。医院应当转变观念，积极处理护理风险事件，提取专项资金承担护理风险。风险转移是通过购买保险的方式将部分护理风险转移给保险公司，是处理风险、保护医院和医护人员自身利益的一种有效途径，在国外已有充分的实践[15]。然而目前国内仍旧缺乏此项专门的保险业务，应当创造条件发展此类险种。此外，风险转移还包括非保险转移，即通过合同将风险转移给其他的合适对象[16]。例如由于医疗器械质量导致的护理风险转移给医疗器械公司，由于无过错输血导致的护理风险转移给血站。医院管理者应当注重这方面的探索与实践，从而将医院自身的损失降到最低。

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