北京市M县乡村医生聘任制管理存在的问题与思考

陈秉喆 王晓燕 王 玉 周慧姊

首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，100069

我国是农业人口占47.4%的农业大国，让6.56亿农民分享医药卫生体制改革带来的“红利”，是我国2009年起推行“新医改”的重要目标之一。健全农村基层医疗卫生服务体系是实现该目标的主要手段，应以科学合理的农村卫生人力资源配置为有力支撑。聘任卫生人员是卫生人力资源配置的重要环节，乡村医生又是最基层的农村卫生人才，故而乡村医生的聘任管理值得特别关注。2012年7月，课题组在北京市远郊区县中选取M县作为研究现场，通过目的抽样选取X、S、J 3个乡镇，对村干部、村医、村民、乡镇政府管理者、乡镇卫生院管理者、医务人员、患者等7类人群共112人进行了实地观察与深入访谈。本文着重从管理学视角审视乡村医生聘任管理的现状，分析村医聘任中存在的问题并探讨对策。

1 乡村医生聘任管理存在的主要问题

对乡村医生实行聘任制管理，是农村卫生人事管理体制改革的重大突破，是优化村级卫生人力资源的有效途径，是提高乡村医生整体素质的重要举措，也是提高农村医疗卫生服务质量的重要手段。然而，在实际工作中，乡村医生聘任制度的执行不尽规范，预期效果往往大打折扣，亟待进一步规制和调整。从本次实地观察研究情况来看，北京市M县现行乡村医生聘任主要存在如下问题。

1.1 卫生人力供给短缺

对乡村医生实施科学化、制度化聘任管理，一个重要的前提条件是农村卫生人力资源的充足、稳定、可持续供给。如果村级卫生人力资源供给短缺，则会出现“欲聘而无人可聘”的局面，乡村医生聘任管理制度也将被悬置而无用武之地。

通过前期兜底调查和本次实地观察发现，M县村级卫生人力资源供给存在总量不足、分布不均等问题。M县共有17个乡镇，常住人口28.15万，乡村医生473人，332个行政村中有41个行政村(12.35%)属于未设置村卫生室和社区卫生服务站的“空白村”。实地观察的3个乡镇中，S镇有15个行政村，其中有6个“空白村”(40.00%)；J镇有26个行政村，其中有4个“空白村”(15.39%)；仅X镇所辖18个行政村全都设置有村卫生室。同时，从村级卫生人力资源分布来看，既有未设置村卫生室和社区卫生服务站的“空白村”，又有设置多所村卫生室的行政村。实地观察发现年轻人几乎都不愿意担任村医，而医学院校的毕业生也都首选各级医院就业[1]。可见，乡村医生队伍面临人力供给短缺、人才接续断档的问题，将严重制约乡村医生聘任工作的有力实施。

1.2 聘任程序不够健全

M县卫生局制定的实施意见中关于乡村医生聘任程序的规定是：①乡镇政府按行政村人口数量提出乡村医生聘用计划；②有受聘意向的卫生人员向村民委员会(以下简称“村委会”)提出书面申请，村委会将名单上报乡镇政府，乡镇政府汇总后上报卫生局；③卫生局进行乡村医生任职资格审核，并将符合条件人员名单发至各乡镇政府，由其通知各村委会；④经村委会同意，村委会与拟聘乡村医生签订聘用协议(一式4份，卫生局、乡镇政府、村委会、乡村医生各持1份)，另附乡村医生的身份证复印件、《乡村医生执业证书》复印件分别报县卫生局和乡镇政府备案。

与较为健全的卫生人才聘任程序相比，M县乡村医生聘任程序不够健全，聘任过程中缺少公开招聘、竞聘上岗两个环节[2]。实地观察发现，每年乡村医生聘任之前，各乡镇卫生院乡村医生管理办公室会开会宣讲新一年乡村医生聘用政策，对象是本乡镇现任乡村医生，并未面向社会公开发布招聘公告，影响了其他优秀卫生人才到基层农村提供服务，不利于农村基层医疗卫生服务可及性的提高，也不利于农村卫生人才队伍的扩充与优化。

此外，实地观察还发现，目前乡村医生的聘任主要是现有在职乡村医生的续聘，且聘用政府购买服务的乡村医生的计划名额有限，若某个行政村有多名符合条件的卫生人员申请担任村医，则一般会实行轮流聘任，而不是综合考量其医疗技术、绩效考核、患者满意度等因素后实行择优竞聘上岗，无法保证聘任到更优秀的卫生人才，这不仅阻碍农村卫生人才素质的提升，还会影响到农村基层医疗卫生服务的质量。

1.3 制度执行有失规范

在乡村医生聘任过程中，根据县卫生局实施意见规定，乡镇政府应当负责提出乡村医生聘用计划，汇总上报申请者名单，通知资格审核通过者名单，备案存档聘用材料；村委会应当负责上报申请者名单，决定本村村医人选，与其签订聘任协议书，上报备案聘用材料；乡镇卫生院与村委会应当联合负责乡村医生的绩效考核。实地观察发现，主管卫生工作的3位乡镇政府管理者均未提及乡镇政府在村医聘用中承担的具体职责；在设有卫生室行政村的28名村干部中，24人(85.7%)表示村委会负责决定乡村医生人选，21人(75.0%)表示村委会与乡村医生签订聘任协议书，5人(仅17.9%)表示村委会将申请受聘乡村医生名单上报给乡镇政府，15人(占53.6%)表示村委会不参与对乡村医生的考核，绩效考核全部由乡镇卫生院实施。

从实地观察情况来看，乡镇政府卫生主管领导对乡镇政府在村医聘任中的具体职责不够清楚；村委会对所负责的村医聘任各项工作落实欠佳；村医绩效考核名义上是由乡镇卫生院联合村委会负责，实际几乎全部由卫生院实施[3]，出现村委会“聘而不考”、卫生院“考而不聘”的现象。可见，在乡村医生聘任过程中，制度规定与制度落实存在差距，影响了乡村医生聘任制度的预期效果，乡村医生聘任制度的执行落实有待进一步规范。

1.4 职责设置割裂分散

根据北京市卫生局、财政局等部门发布的《关于建立健全乡村医生社会养老保险制度与基本待遇保障机制的意见》，乡村医生聘任管理职责涉及多级政府和多个部门、单位、组织。具体而言，聘任村卫生室中乡村医生等岗位人员由村委会负责；对村卫生室业务实行“一体化”管理由乡镇卫生院负责；对乡村医生工作进行绩效考核由乡镇卫生院联合村委会负责；对乡村医生承担村级公共卫生服务和防治常见病、提供零差价药品的两项职能，由政府采取“购买服务”的方式给予适当补助，补助经费列入市级及区县政府财政预算。

在农村卫生人力资源管理中，人员聘任、业务管理、绩效考核、经济补助本应当是相互影响、关系密切、最为重要的4项职能[4]，但是由于相关管理主体的职责设置不尽合理，上述职能趋于割裂分散。政府财政部门无法保证向合格乡村医生购买到优质高效的公共卫生、基本医疗服务；乡镇卫生院对村医进行业务管理与绩效考核却无权决定村医的聘用，村委会虽负责聘任村医，却不负责支付经济补助；不对村医进行业务管理，几乎不参与村医的绩效考核。这种相关管理主体各自为政、相关管理职能缺乏有机统一、协调联动的局面，将严重制约农村卫生人力资源管理的效能。

2 原因探析

2.1 “乡政村治”治理失调

20世纪80年代，中国农村地区兴起了以家庭联产承包责任制为主要内容的经济体制改革，人民公社“一大二公、高度集中”的经济组织基础受到根本冲击和动摇。为了适应农村经济体制改革带来的巨大变化，党和国家决定对农村基层治理结构进行重大调整，废除人民公社体制，重建乡镇政权，实行政社分开，推行村民自治。1982年12月4日，第五届全国人民代表大会第五次会议通过了新修改的《中华人民共和国宪法》，其中第九十五条规定乡、民族乡、镇是我国最基层的行政区域，设立人民代表大会和人民政府；第一百一十一条规定农村按居民居住地区设立的村民委员会是基层群众性自治组织，村民委员会办理本居住地区的公共事务和公益事业。此后，推进政社分开、建立乡镇政府、村民委员会和村民小组等工作迅速展开，中国农村社会由此步入“乡政村治”的新时期[5]。所谓“乡政村治”治理模式，即国家基层政权设立在乡镇，在乡镇以下的村庄实行村民自治。乡镇政府作为国家的基层政权机关，其组织设置与县级政府相一致，采取“上下对口、条块结合”的组织原则。在乡镇以下的村庄不设政权组织，依法设立“村委会”并由村民直选村委会组成人员。

聘任乡村医生、支持村卫生室是村委会应当主办的公共事务与公益事业，提出聘任计划、审核任职资格、制定聘任政策则是政府部门应当承担的卫生行政管理职责，若要做好乡村医生聘任工作，需要“乡政”与“村治”两个方面协调配合[6]。然而，受到亲情乡情、村干部素质能力、重视程度等因素影响，村委会的乡村医生聘任工作开展不够规范，政策规定未能全部落实。卫生行政管理部门制定的聘任政策缺少公开招聘、竞聘上岗等重要环节，村医聘任中各组织机构的职责设置不尽合理，乡镇政府对于村委会工作不规范之处未能加以有效指导。可见，乡村医生聘任中，“乡政”与“村治”两方面均有不同程度的失范之处，且卫生行政与村民自治未能有机协调，一定程度上导致村医聘任工作未能取得预期效果。

2.2 “乡土社会”影响深刻

社会学家费孝通指出中国社会的基层是乡土性的，以农为生的人聚村而居，世代定居是常态，流动迁移是变态。囿于地方性的限制，中国的乡土社会形成了“生于斯、死于斯”的礼俗性“熟人社会”，社会格局以差序格局为主，其社会关系如同以自己为中心推出去的一轮轮差序“波纹”。同一村落乡民在亲缘地缘上彼此熟悉，又从熟悉得到信任，可见乡土社会的信用并非出于对契约的重视，而是源于对一种行为的规矩熟悉到不假思索时的可靠性[7]。

而人事聘用制度提出的背景是以团体格局为主的现代法理社会，人们彼此之间不熟悉，人员流动较为频繁，可谓是“固定的岗位、流动的人才”。在人力资源管理中建立聘任制度，是为了实现由固定用人向合同用人、由身份管理向岗位管理的转变，故受聘方与招聘方通过签订聘任协议(契约)来界定其受雇于某个用人单位(团体)，约定双方权利义务以获得法律认可并保障的信赖利益。

具体到乡村医生聘任制度，乡村医生有着“差序格局”的深刻烙印，而聘任制度则是“团体格局”的典型产物，乡村医生聘任管理必然会受到“乡土社会”亲情乡情的影响。现行乡村医生聘任政策一方面在制定时未充分考虑“乡土社会”的特殊性，对于政策在农村实际运行的可行性、亲缘地缘环境对政策执行的重要影响等认识不足[8]；另一方面对于“法理社会”公平公正意识的强调不足，缺少对于亲情乡情可能导致负面影响的规避引导，造成现代“法理社会”背景下制定的乡村医生聘任制度，在农村“乡土社会”中的实际落实多少显得水土不服，影响了农村卫生人力资源的合理配置和有效利用。

2.3 体制机制不配套

乡村医生聘任工作是农村卫生人力资源管理的一个环节，它的良好运行也需要相应的体制机制与之配套。如果相关的体制机制缺位或缺陷，无法与村医聘任工作相配套、相协调，势必会给乡村医生聘任工作带来不良影响。

由于农村卫生工作具有特殊性，加之针对“村来村去”的村级适宜卫生人才培养体制不完善、新进入卫生室乡村医生的准入标准(取得执业助理医师或执业医师资格)过高、乡村医生待遇补助水平低、激励政策力度弱、村卫生室管理体制与运行机制不适宜等配套体制机制缺陷[9]，实地观察发现村中年轻人几乎都不愿意担任村医，而医学院校毕业生也都首选各级医院工作，乡村医生队伍面临超龄执业与人力供给短缺的问题，使得聘任工作无法持续有效进行。相比之下，现行卫生事业单位人员公开招聘的体制机制较为成熟，而乡村医生的身份仍在卫生事业体制编制外，使得其聘任管理无法与其他卫生事业单位聘任管理相规范统一[10]。

3 对策建议

针对实地观察中发现的乡村医生聘任管理存在的主要问题，结合其背后的政治、社会、体制机制等方面原因，笔者认为应当充分考虑农村地区所处的“乡政村治”治理模式和“乡土社会”独特性质，从政策制定、职责设置、制度执行、管理意识、体制机制配套等方面着手，进一步推进乡村医生的聘任管理工作。

3.1 科学制定聘任政策，合理设置管理职责

在制定村医聘任政策时，政府有关部门应当借鉴卫生事业单位招聘人员的成熟经验，考虑农村卫生工作实际，科学规定各项聘任程序，以甄选聘任到优秀乡村医生为村民提供高质量的卫生医疗服务。在设置、调整聘任管理主体职责时，政府有关部门应当考量有关单位组织的工作内容与能力水平，合理设置各管理主体在村医聘任中的职责，既要避免职责不清、多头管理，又要防止管理缺位、人为割裂，进一步提高乡村医生聘任管理的效能。

3.2 加强规范和指导，严格落实聘任制度

推行政社分开、乡政村治后，村委会并不擅长于规范的村医聘任管理工作，加之村干部行为很容易受到“乡土社会”中亲缘地缘环境影响，因此对村委会负责的村医聘任工作应着重加以规范引导，培养村干部树立规范、公正的管理意识，使其明确工作权限和职责，本着对村民健康高度负责的态度确定聘任村医人选。乡镇政府、乡镇卫生院、村委会等主体都应严格执行聘任政策制度，确保各项工作落实到位，避免不同乡镇/村庄对同一制度执行不同的情况，行政机关也要强化对下级组织机构的指导督促[11]。

3.3 完善配套体制机制，培养农村卫生人才

政府部门要关注乡村医生的培养体系、准入门槛、配置标准、身份编制、激励机制、绩效考核等体制机制建设[12]，使之与乡村医生聘任制度配套协调、相辅相成，保障村级卫生人才队伍的良性、可持续发展。

[1]首都医科大学“医改背景下的首都农村卫生人力资源配置研究”课题组.北京市村级卫生人力资源配置标图信息兜底调查报告[M].北京：北京出版社，2012.

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[4]肖云昌.完善乡村卫生服务管理一体化势在必行[J].中国农村卫生事业管理，2001，21(12):24.

[5]姚锐敏.“乡政村治”行政体制的利弊分析与改革出路[J].行政论坛，2012(5):9-10.

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[7]费孝通.乡土中国[M].北京：北京出版社，2011.

[8]高清，王晓燕，吕兆丰，等.基于“格局”理论的村级卫生人力资源配置策略研究——基于北京市M县的实地观察分析[J].中国医学伦理学，2012(4):33-35.

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[10]臧礼忠，刘宝.关于乡村卫生一体化管理下乡村医生队伍建设的若干思考[J].中国卫生资源，2010，13(4):191-192.

[11]李筱永，王晓燕.法学视阈中政府购买农村公共卫生服务法律规制研究[J].医学与社会，2013，26(7):75-76.

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