我国公立医院改制的内涵及其类型解析

方鹏骞 白 雪

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030

回顾我国公立医院改革的几十年历程，可以发现，“公立医院改制”这个词始终没有游离于我们的视野之外。自20世纪90年代初期的医院承包责任制开始，到目前的医院集团、股份制医院等，我国一直在进行各种形式的公立医院改制的探索。那么，什么是公立医院改制？目前我国公立医院改制有哪些类型？这是新一轮医药卫生体制改革中不可回避的问题。

国家卫生和计划生育委员会统计信息中心数据显示，截至2013年10月底，我国共有医院2.4万家，诊疗人次达2.2亿人次，出院人数1106.0万人。而公立医院共有13440家，占医院总数的56%，公立医院诊疗人次为2.0亿，占总数的90.9%，公立医院的出院人数974.1万，占总数的88.7%。因此，我国公立医院在医疗服务体系中起着基础、骨干和先导作用，承担着国家医疗卫生保健的主要任务。

1 公立医院改制有关概念

1.1 公立医院

当前国际上并没有对公立医院的统一定义，不同国家和地区根据情况不同，对其基本功能进行了描述。我国目前大部分医院还是公立医院，但是，到底什么是公立医院，学术上并没有达成共识。以公立医院社会功能以及产权结构作为出发点，对公立医院的定义有如下几个观点：有专家认为公立医院是向社会提供疾病预防和保健、医学科研和医学教育等公共卫生服务，以及向贫困人口提供免费或低收费的基本医疗服务的医疗机构[1]；有学者提出公立医院和国有企业一样，最本质的特征就是国家投资举办，但不同的是，公立医院要为弱势人群服务，而不是为了索取投资回报，这是公立医院与国有企业最根本的区别[2]；也有学者提出从产权组成结构以及经营性质对公立医院进行界定，公立医院是指经济类型为国有或集体，主办单位为政府，经营性质为非营利性的事业单位[3-5]。

综合分析可知，现在我国的公立医院大致有以下3种情况：①国有独资；②国有控股，社会资本参与；③由一些集体经济或慈善机构出资建立。在我国公立医院改革过程中，借鉴企业改革的路径所出现的股份制、股份合作制等类型医院，无论国有股份是相对控股还是绝对控股，从其资本结构性质上来说，仍具有国家所有的性质。因此，我国公立医院可以界定为国有独资或国有控股的医院，其中国有资本包括政府国有资本和国有企业资本，其基本特征为体现国有资本意志，具有公益性质，承担着提供最基本的医疗服务、维护健康公平等社会责任。

1.2 公立医院改制

改制的概念起源于国有企业改革，是我国在20世纪80年代初期为了解决国企低效、亏损运营的局面，进行借股份制和私有化改造实现国企和职工进入市场机制的一种改革方式。随着市场经济的进一步深入，我国的社会也发生了深刻的变化，在事业单位的改革中也逐渐引入了改制的概念，但是由于事业单位和企业的性质及承担的社会功能不同，事业单位与国有企业改制的方式方法应有较大不同。公立医院改制的内涵尚未见有权威的共识，目前主流观点主要有3种。①认为公立医院改制就是改变医院的所有制。具体来说就是通过资产转移的方式，改变公立医院所有权的归属，从原来的公有制转变为私有制或公私合营制等多种形式。②认为公立医院的改制是经营体制的变化。具体来说是在国有所有权不变的情况下，改变医院的经营权归属，由原来的国有国办改为国有私营等多种实现方式。③认为公立医院改制改变的是运行机制。即在所有权和经营权归属不变的情况下，进一步下放医院的自主经营权，以达到医院运行效率提高的目的。

目前，对公立医院改制的内涵，即公立医院要转的到底是什么“制”仁者见仁，智者见智。本文认为，应该把公立医院改制放在公立医院改革历程的大背景下进行理解。我国的公立医院改制始于20世纪90年代中期，为了更好地配合国家宏观经济体制大局，人们更多的是考虑如何在制度约束下将市场的作用引入公立医院改革，以使公立医院通过制度安排来适应社会主义市场经济体制。到20世纪90年代中后期，部分地方政府对医院产权制度改革做了一些探索，转换公立医院的经营机制，扩大其经营自主权，甚至尝试将中小型医院改制成为股份制医院或私人医院[6-7]。

因此，结合“改制”概念的起源和公立医院改革的历程，本文认为公立医院的改制应该有一个更为宽广的内涵，即公立医院所有权、经营权的变更和自主经营权的下放都应属于公立医院改制的范畴。

2 目前我国公立医院改制的类型

随着我国医药卫生体制改革进一步深入，各地对公立医院改制都进行了不同程度地尝试与探索。根据公立医院改制的内容，可以分为以下3种基本类型。

2.1 所有权变更型

这种类型的公立医院改制的主要特征是公立医院所有权部分或全部的归属发生了变更，根据变更的主体，可以分为以下几种形式。

2.1.1 保持公有制形式。这种形式分为两种情形：一种是国有企业医院经过改制对社会开放，变为全民所有；另一种是原来政府所有的公立医院交由国有企业或是某一事业单位进行管理。这种形式下，无论是哪一种情况，医院还是公有制的。

国有企业医院与母体剥离是随着1997年国有企业制度改革的深入而逐渐展开的，国有企业医院在改革中纷纷实行“主辅分离”政策，部分国有企业将以前从属于企业的职工医院转交给政府管理，比较明显的是铁路系统的许多职工医院随着社会的发展逐渐都划归给了地方政府，如西宁铁路医院、石家庄铁路分局3所医院、北京铁路总医院等。此种模式的所有制仍然是公有制形式。

政府所有的公立医院转交给国有企事业单位，这一形式是希望通过资本融合，吸引投资者，改变管理结构，最终成为股份制医院。如宿迁市人民医院，医院的股本结构为南京金陵药业占63%，宿迁当地政府占27%，鼓楼集团占10%，医院实行董事会领导下的院长负责制[8]。这种情况虽然改变了医院的所有者，但是公有制的形式没有发生变化。

2.1.2 转变为公私共有形式。这种形式一般是政府或国有企事业单位将公立医院的部分所有权转让给其他私营企业，变为部分政府所有、部分私有的情况。如武汉市汉阳医院原来是中铁大桥局的职工医院，改制后的汉阳医院由中铁大桥局持股30%，湖北和润联公司持股70%。按照现代企业制度要求，医院成立了董事会、监事会，实行董事会领导下的院长负责制，明确将医院的所有权和经营权分离。这种改制方式将国有企业医院改制成为投资主体多元化的非营利性医院。

2.1.3 转变为私有形式。这种形式在国内又表现为以下几种方式。①整体转让，一般是将医院通过招标或是拍卖，将产权转让出售给个人或是私营企业，个人或是私营企业对医院的人事、财务有支配权，同时承担经营风险。②内部职工持股，以这种方式改制是为了解决内部职工工作积极性不高、管理激励机制缺失等问题，而将医院的部分股份以认购的方式转让给内部职工持有。这一方式有利于增强职工积极性，加强组织凝聚力，打造医院人才队伍。但是这一方式并不适用于规模较大的医院，尤其是基层医院。③股份合作，是以合作制为基础，医院职工共同出资入股，吸收一定比例的社会资产投资组建，实行自主经营、自负盈亏、共同劳动、民主管理、按劳分配和按股分红相结合的一种集体经济组织。④管理层收购，是指医院的管理者购买医院的股份，通过改变管理结构，进而重组医院。这种方式在我国尚处于起步阶段，并没有十分成熟的案例，但是根据国际经验，管理层收购的形式有利于防范医院的道德风险，统一医院的组织与个人利益，提高医院的团队运作效率，增强医院的凝聚力与稳定性。

2.2 经营权变更型

这种类型的特征是在所有权归属不变的情况下，将经营权与所有权进行分离。根据经营权变更后的主体，可以分为以下几种形式。

2.2.1 由国有国营变为国有私营的形式。这种形式的特征是公立医院的经营主体变为私营企业。例如：上海浦南医院现在虽然仍然隶属于上海市和浦东新区医疗行政管理机构，但是在实际运营中却由上海蓝十字医院管理投资有限公司进行经营管理。

2.2.2 管办分开的国有国营形式。这种形式的特征是公立医院依然是国有国营，但是国营的主体发生了改变，一般做法是成立一个新的管理部门，将原来医院行政管理主体中的部分医院经营管理的职能转归新的部门管理。例如云南省城市建设投资有限公司与昆明市第一人民医院联合成立了云南城投甘美医疗投资管理有限公司，医院以固定资产价值占40%股份，云南省城市建设投资有限公司以现金出资占60%股份。目前，这家三级甲等医院在甘美医疗投资管理有限公司的运营下，采取了新的管理体制与运行机制[9-10]。

2.3 经营自主权下放型

这种类型的特点是改变公立医院的人、财、物和收入分配机制，不同程度地下放经营自主权，但经营的主体没有变化。通过医院干部制度改革实现医院宏观管理和微观管理间的分离，从而加强医院的医疗服务责权，给予医院充分的自主权力。例如：潍坊市在公立医院的经营权归属不进行变更的前提下，通过强化卫生局内部的医院经营职能，实现公立医院的改制，在卫生行政主管部门内部实行管办分开的做法，将医院多头管理中分散的权力重新归于统一部门，使得医院只用对卫生部门负责，尽可能地减轻了医院的负担。

3 结论

与大多数发达国家一样，我国的公立医院改制也是政府主导下的改革行为，但不同的是，目前我国公立医院改制形式大多还是在不同程度地下放医院自主权和实现公立医院的独立法人地位之间徘徊，尚未形成全局性的总体设计方案。在新一轮医药卫生体制改革的大背景下，公立医院改制有其存在的意义和必要性，其改革实属大势所趋。尽管目前各类公立医院改制的形式在其现实过程中存在一些弊端，然而予以规范，可以使其成为现行医药卫生体制改革中与民营医院相得益彰的新途径。

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[8]王长青.试论公立医院产权改革过程中公益性的实现——以江苏省宿迁市为例[J].中国医院管理，2008(3)：48-50.

[9]沙迪. 潍坊：管与办从一体走向分离[J].中国医院院长，2011(3)：57-58.

[10]曹艳林，魏占英，王将军.公立医院独立法人地位探讨[J].中国医院，2010，14(12)：18-20.