东欧国家企业医院改制的经验及启示

付 晓 刘向莉

1 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；2 重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆，400016

2013年和2014年我国医药卫生行业致力于“鼓励社会资本办医”，并将“制定国有企业所办医院改制试点工作方案”正式提上议程。然而医院是知识密集性产业，新医院的建立不仅需要大量的资金投入，且优秀的医疗人才和医疗资源难以获得，因此试图进入我国医疗市场的社会资本纷纷将国有企业改制作为打开市场的契机。国有企业医院是我国医疗卫生事业发展史上的特定产物，其改革的形式和方式目前仍在摸索中。本文通过分析比较东欧国家企业医院社会职能改制的方法和成果，为我国企业医院改制提供可借鉴的经验。

1 东欧国家企业社会职能改革概况

在1990年以前，东欧国家的工业发展主要是依据前苏联的模式。前苏联模式主要是强调工厂的大规模化和工厂职能的垂直一体化。前苏联的工厂不仅包括工厂的生产部门，而且包括医院、学校、住宅等一系列附属设施。从前苏联解体的经验可以看出，这部分附属设施在历史的特定时期很好地发挥了作用，但随着市场的发展，这些附属设施反倒成为工厂的累赘。在前苏联解体后，东欧国家吸取了前苏联的经验教训，意识到这些附属设施已不适合在工厂内部继续发展，因此开始了轰轰烈烈的非生产化运动，即将工厂的非生产化部门，如医院、学校、住宅区进行企业社会职能的改革。所以，1990年以后，几乎所有的东欧国家都开始了大规模的企业改革。每一个国家根据自身的实际情况，制定了一套适合本国改革的方法，并用于实践。在这些改革中，有非常成功的案例，也有改革没有取得成效的案例。

我国国有企业医院实行“主辅分离”，通过改革转制将企业自办医院从传统的企业隶属关系中彻底剥离出来，按照社会化服务原则和医院分类管理原则，组建成为独立的事业法人组织，并在市场机制作用下实现优胜劣汰[1]。这一做法类似于东欧国家非生产化部门的社会职能改革。本文选取前民主德国、波兰、捷克、俄罗斯4个国家为代表，介绍了东欧国家在转型期国有企业改制的方法。

1.1 前民主德国——中央化的改革方法

前民主德国对于企业社会职能的改革采用了中央化的办法。在前东德与西德统一以前，政府成立了所谓的“托管委员会”，是全权负责企业社会职能改革的机构。托管委员会的责任是统一接管企业社会职能部门的政府股份部分，然后把它们售卖给投资者[2]。在德国统一以后，为适应当时的社会经济状况，托管委员会调整改革方案，先将前东德企业的内部管理进行改革，再象前西德企业一样，将政府在企业社会职能部门中所占的股份卖出。一般来说，企业的社会职能部门“托管”到托管委员会包括6种情况。①企业已经准备好了，可立即转为私有化。在这种情况下，托管委员会需做的工作很少，仅仅就是管理统筹，但这对企业自身要求很高。往往是实力比较雄厚，运行比较顺畅的企业可以立即转为私有化。②企业需要较小的改革，这是企业普遍出现的情况。因为一般来说，企业在社会职能改革的过程中都会出现这样或那样的问题，在企业社会职能改革之前就需要对企业内部进行较小的改革。③部分基础条件比较差的企业，在私有化以前必须改革。在这种情况下，托管委员会的工作量比较大。④企业一定要进行较大的改革以后才能被私有化，这种情况往往是企业的状况更差，如果直接私有化不能适应市场经济，这样就必须进行较大的改革。⑤企业私有化只有很小的可能性，应该考虑财务清算。这种情况下，企业私有化后也没有太大的意义。⑥没法进行企业私有化。这种情况下，别无选择，只有实行清算。按照以上6种情况，每个需要对社会职能进行改革的企业根据自身状况选择相对应的行动，马上进行私有化或者先进行相关的改革。1990-1993年，托管委员会把原东德13000家大中型国营企业中近10000家私有化了，其余3000家企业有90%被关闭[3]。托管的改革政策一般鼓励企业原有的管理者接管他们的企业，因为他们最了解这个企业发展的情况，同时也解决了东欧管理者就业的困难。但是在这些管理者重新接管企业以前，必须拟订商业计划及发展计划。这样企业经过私有化以后，托管委员会对私有化的企业不具备管理权力，政府也没有什么管理权力了。企业减少了对政府的依赖，更积极主动参与市场化竞争[4]。虽然企业的管理者没有发生变化，但企业性质却发生了改变。

1.2 波兰——非中央化的改革方法

波兰使用了3种非中央化的私有化方法：企业资本私有化、企业清算、国家投资专款的私有化[5]。①资本私有化就是指商业化的私有化，方法是将国有企业变成有限公司或股份公司形式的国家财政公司。在最初阶段，政府保护100%的股份，调查企业管理结构，使企业适应市场的发展，该方法对波兰企业社会职能的改革非常适合。②企业清算。一般只用于中小公司，如果公司内部赞成，就不需要改革和其他的活动。因此，政府能迅速地卖出公司的股份。③国家投资专款的私有化是指国家大、中型企业首先进行内部商业化，随着资金的扩大，再逐渐实行国家投资专款的私有化。但这种私有化与先前讲述的私有化不同，因为不可能将大量的资金集中于一家公司身上，而是采用分散企业股份或者让企业被更有实力的公司吞并或合并。在这种方法下，每个企业的股份不仅能售卖给本国私人投资者，还能售卖给外国投资者和其他企业。售卖以后，企业成为合资企业的一部分。在施行改革一段时间后，对还需要进行内部财政改革的国有企业在改革成功后才能售卖出企业的股份；如果企业内部情况特别坏则要经过稳定化改造和私有化的项目。经过项目以后，才能把股份卖给私人投资者。

1.3 捷克——两阶段私有化的改革方法

捷克共和国采用了将企业进行两个阶段大量私有化的改革方法。在第一阶段，将企业的股份出售给企业内部的工人与管理集团，但规定企业内部人员不能购买企业100%的股份[6]。第二阶段就是让企业以外的人买股份。每个企业根据自身情况拟定私有化方案并提交给政府有关部门，如果部门同意，就把私有化方案提交给私有化的部门[7]。在最初阶段，捷克共私有化了988家企业，这个阶段一般是企业内部员工购买得较多；在第二阶段私有化了861家企业，在这个阶段，企业被管理集团购买的比率较大[8]。

1.4 俄罗斯——第三种改革的方法

俄罗斯的改革方法多被称为第三种改革方法，但它并未取得非常好的效果，其原因多样。在俄罗斯，国有企业的股份转移给了特别委员会国有资产委员会，国有资产委员会有权力实现所有国有企业的私有化。在这点上，俄罗斯的国有资产委员会的职能和德国的托管委员会的职能非常相似。俄罗斯国内所有国有企业都接到企业社会职能改革的通知。1992—1993年，俄罗斯的国有企业将它们的私有化计划报给相应地区的国有资产委员会，由国有资产委员会审批，委员会有权力不同意企业的私有化计划。然而事实上，由于计划太多，人手有限，国有资产委员会没办法研究每个计划，因此计划全部通过。这使得国有资产委员会从某方面来讲形同虚设，没有起到应起的作用。另一方面，政府没有向人民说明认购股份的方法和途径，使得人民无所适从，大部分放弃了购买股份的权利，而将这种权利卖给他人以获得现金。这样少数的人就获得了能购买整个企业的权利。这样形成的局面就是，俄罗斯人民对私有化的态度不满。大部分的俄罗斯企业没有经过什么改革，都被其内部的管理集团购买了[9]。

2 部分国家和地区改革后的启示

不同的国家选择的改革方法不尽相同，但是大部分都取得了良好的成效。尽管部分国家和地区由于当时的经济、社会条件限制以及当地政府对形式的认知不准确等原因造成了国有企业改制效果不理想，然而其改制过程中的一些做法也能给我国一些启示。我国国有企业医院在改制过程中也出现了许多类似的问题，因此总结他国应对问题的经验，能为我国国有企业改制提供参考和建议。

2.1 承担当地重要医疗任务的医院改制难度相对较大

在吉尔吉斯坦，作为经济改革的一部分，企业面临着严峻的预算紧缩，不得不减少支出，这导致企业关闭了除住房以外的所有社会设施，改革的后果是居民在包括基本医疗服务在内的社会服务的可及性方面遭遇不公平。在关闭企业医疗机构的同时，允许医务人员设立私人诊所，在这个国家的主要城市里，有非常多的私人诊所[9]。与吉尔吉斯坦相比较，哈萨克斯坦在独立后有更大的经济潜力，在经济改革方面采取了较为稳健的步伐。在推进企业改革方面，显得较为踌躇，特别是一些大的企业。只有很少的企业社会设施停止了运行，这只发生在有良好的替代设施的地方，比如大城市。在大城市里，就算企业社会设施，如企业医院、学校关闭了，也能在地方上找到其他医院或者学校，这不会影响到人民的日常生活[10]。因此企业医院在进行改制时，需要考虑周边居民对医院改制的看法和态度，承担了当地重要医疗任务的医院进行改制的难度相对较大，制定就医居民的妥善安置方案。

2.2 保障职工权利能减少来自企业内部的阻力

在前苏联的斯拉夫共和国，有许多大企业，它们为本企业职工提供一些社会服务。在这个国家的边远地区，企业社会职能具有更高的综合性。许多企业所有设施中没有提供卫生服务，所以企业也就无所谓从其社会负担中分离这一职能。新的私人企业以保险或补贴的形式为其雇员提供健康保障的情况很普遍。尽管企业所有的设施有强烈的分离倾向，但还是以合同为基础向员工提供卫生保健服务。这种模式在前苏联欧洲部分很常见[9]。企业医院改制的很大一部分阻力来自于企业内部职工，他们长期享受由本企业医院提供的低价甚至免费的医疗服务，本能地担心改制会削弱他们的特权。因此改制的医院继续为企业职工服务，并体现对企业职工的优先原则，会减小来自企业内部的阻力。

2.3 将企业医院转交给政府可以实现企业与医院的双赢

俄罗斯政府允许私营企业保留某些社会福利设施，只要职工代表大会决议反对分离这些设施，他们就可以保留。如果这些设施(如卫生机构)属于企业资产，但服务于社会需要，还可以转成企业与市政当局共有。对于那些保留在企业内的社会福利设施，政府给予一定的资助以维持其运行，并对企业实行减免所得税和地方税的政策。这样做的结果是企业保留了管理和补助这些设施的责任，而地方当局则拿出部分地方税或联邦政府的转移支付资金来补助这些设施。当企业无力维持企业医院的继续运转时，将企业医院转交给政府，政府通过资金、税收和政策等的补助，既可以使得企业医院继续运营，又可以履行企业医院对社会的责任，实现企业与政府的双赢。

2.4 企业医院可以通过扩大病源的方法增加筹资途径

其他东欧国家的企业社会福利设施经历了大体上比较温和的变化。多数东欧国家倾向于让企业提供社会服务，部分前政府强制要求企业必须提供企业医院等社会福利，后来共产党政府并不强制企业这样做。然而许多企业发现提供基本医疗保障等福利利大于弊，因此继续开设企业医院提供普通卫生服务。某些企业的卫生机构也在使用者付费的基础上为非企业职工提供卫生服务。企业因为某些考虑选择继续保留企业医院，但是单一依靠企业补助极大地限制了企业医院自身的发展。为适应市场经济环境，企业医院可以自谋生路，扩大医疗服务范围和经营项目，通过对周边居民提供医疗服务，既体现社会效益，又实现医院收益。

3 企业医院改制经验借鉴

我国企业医院改制已经进行了十几年，但是进程极其缓慢，发展很不平衡。国有企业医院改制的过程就是国有企业分离社会职能的过程，参考其他国家和地区企业私有化过程中社会职能分离的办法和经验，有助于加快改制进程，获得较好的改制效果。根据他国经验和启示，我国国有企业医院改制可以根据自身实际情况，选择以下4种改制方式。

3.1 国有企业继续保留企业医院

社会主义市场经济体制的运行规则要求医院必须作为独立的市场主体参与市场的竞争。如果企业保留企业医院，也须摒弃计划经济时代医院运行听命企业只服务本企业内部职工的运行方式，一种可能的选择就是引入市场机制、扩大病源范围，使其通过使用者付费、扩大服务范围或经营营利性服务项目自求生路[11]。对于企业来说，使用者付费是常用的办法，因为企业可以对企业内和企业外不同的人设立不同的收费标准(对企业内的职工可以以员工福利的形式予以补助)。

3.2 将企业医院转交给政府

将卫生机构转交给政府的情况较为普遍，这些企业卫生机构往往是当地独一无二的服务提供机构，关闭它们会在社会上引起混乱。许多企业卫生机构的雇员由政府卫生部门重新安排，但他们的工资仍由企业发放。政府卫生部门能继续指导这些卫生机构的业务，但如果资金不足，卫生权威部门的权威性会受到影响。企业雇员可以选择是留在企业的卫生机构里，还是被安排到企业的其他部门或是进入其他的独立的卫生机构[12]。

3.3 将企业医院私有化

在一些国家，卫生机构私有化很普遍。这在一些比较富裕的国家和一些正在经历激进改革的国家(比如波兰、捷克)尤其如此。如同转交给政府管理一样，原来的病人可以选择继续在原来的卫生机构就医，也可以选择到其他公立医院就医。私有化主要涉及到卫生所和诊所一类的机构，医院实行私有化的较少。私有化以后的诊所可以在合同的基础上继续为企业服务，通常企业职工在就医时有优先权。这样可以减少因体制转变在提供服务方面造成的混乱。

3.4 关闭部分企业医院

在一些卫生资源较为集中的城市地区，部分企业医院既没有稳定的病源、提供的医疗服务又过于单一或低于附近其他医疗机构的水平，造成企业无力负担而社会资本又看不到回报、不愿接受的尴尬境地，因此只能被关闭。这些卫生机构的病人可以被转移到附近的医院或者选择自己中意的医疗服务机构。

4 结论

国有企业医院改制是我国新医改的重要内容之一，但国有企业医院改制面临着许多困难。总结东欧国家企业医院改制经验可以看到，外部的经济环境、企业财务状况、政府政策等因素都可能影响到企业医院改制的结果。企业医院应在充分把握外界环境，明确自身定位的条件下，选择适合自己的改制方案。企业医院改制势在必行，但是改制的结果取决于制定的改制方案能否适应社会大环境。

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