急性门静脉血栓形成的诊疗进展

张 强(综述)，乔海泉(审校)

(哈尔滨医科大学附属第一医院胃脾门脉高压外科，哈尔滨 150001)

门静脉血栓(portal vein thrombosis，PVT)是发生在门静脉系统，包括门静脉主干及分支肠系膜上下静脉和脾静脉的深部血管阻塞性疾病，PVT相对较为少见，随着人们对本病认识和彩色多普勒超声、CT等诊断技术的发展，PVT检出率明显提高。急性PVT形成因起病急,病情变化快,处理困难,且易误诊、误治,并发症、复发率及病死率很高。遂对目前的治疗现状综述如下。

1 PVT的定义及流行病学

PVT是指门静脉的肝外部分形成的血凝块，可扩散至门静脉分支，即脾静脉和(或)肠系膜静脉。根据血栓形成的速度、阻塞的部位和范围分为完全或部分PVT以及急性或慢性的PVT，并有不同的临床表现，若血栓累及肠系膜上静脉，还可能引起肠缺血肠坏死[1-2]。在日本进行的一项关于247 728例尸检中，PVT形成的发病率占0.055%，但在瑞典的一项尸检研究中报道,一般人群中的PVT发病率为1%。而在发展中国家有报道PVT形成的发病率高达40%，PVT在不同疾病中患病率也不同，如PVT在肝移植的患者中较多见，为2.1%～26.0%[3]。而在肝硬化门静脉高压症中PVT形成的发生率为0.6%～16.0%，肝细胞癌患者中PVT的发病率为44%，若合并肝硬化则PVT的发病率会更高[4]，因门静脉高压症行手术治疗后1个月内PVT发生率高达16%～40%[5]。据估计PVT引起的门静脉高压占全部患者的5%～10%，其中大约40%在发展中国家[6]。

2 急性PVT的病因

人们对急性PVT自然演变过程了解的较少，临床表现缺乏特异性，亚急性PVT可发展成为并发门静脉高压症的慢性PVT，非肿瘤性、非肝硬化性、非肝移植后的急性PVT与血栓前状态有关。这种状态可能是血液的凝固性过高或纤维蛋白水平过高的状态，它是由于有些人有血栓形成倾向，如蛋白C缺乏、抗磷脂综合征、骨髓及外髓骨增殖紊乱。腹部外伤(包括外科手术，尤其是脾切除术对骨髓及外髓骨增殖紊乱的影响)和腹腔感染增加了血栓形成的风险和(或)门静脉炎也可能导致急性PVT[7]。

3 临床表现

急性PVT 是指症状发生到入院时间<60 d[8]，急性PVT早期典型临床表现为肠出血和缺血，可有腹痛、发热、恶心、腹泻、食欲下降和全身炎性反应等。症状的出现与血栓形成的快慢和分布范围大小有关。若门静脉侧支循环建立或海绵样改变，临床症状可缓解。如果急性PVT未作处理，最终可形成门静脉海绵样变和肝外门静脉高压症[9]，门静脉部分血栓和肝内PVT多无症状，而肠系膜上静脉主干的血栓多有症状。脾切除术后2 d出现不明原因的发热(体温>38 ℃)及无法解释的腹痛需除外脾静脉栓塞可能，如果梗阻得不到解决，将出现肠穿孔、休克、腹膜炎等引起威胁生命的并发症。患者可出现腹肌紧张、压痛、反跳痛的腹膜炎表现，可伴有血便、代谢性酸中毒及多器官功能衰竭等[10]。国内有学者发现，急性PVT最多见的症状是腹痛,15例被调查的患者均存在脐周疼痛及恶心,剧痛者11例,不同程度腹膜刺激征10例,发热6例,血便4例,腹腔穿刺抽出血性腹水3例,腹部体征与腹痛不相符者11例,脾区叩痛2例,肝区钝痛伴不规则发热2例[11]。

4 急性PVT的诊断

对于持续腹痛时间>24 h的患者，无论是否伴有发热或肠梗阻，均需排除急性PVT形成的可能。对于疑有急性PVT形成的患者，应行CT增强检查；若检查有困难，可行彩色多普勒超声检查。对于有高热、寒战的PVT患者，无论是否存在腹腔感染灶，均应注意化脓性门静脉炎的可能，并应常规进行血培养。对于PVT且伴有腹痛者，应警惕其出现肠梗死的可能。出现腹水、影像学检查发现肠壁变薄、肠壁增厚但黏膜层无增强，甚至出现多器官功能衰竭，均提示可能己发生肠梗死，应当考虑进行剖腹探查[12]。彩色多普勒超声因具有经济、有效、无创的特点，是首选的影像学检查，灵敏度和特异度达60%～100%[13]。超声内镜的灵敏度达81%，特异度可达93%[14],能够检测小的和非阻塞性血栓，在发现门静脉癌栓方面比彩色多普勒超声或CT更精确。当门静脉血流速度<15 cm/s时预测将形成PVT[15]，小的血栓CT表现为充盈缺损，完全闭塞表现为双轨样改变。CT可以发现超声难以发现的扩展至肠系膜静脉的血栓。CT和磁共振成像还可提供血栓的范围，显示肠管是否坏死和周围器官的状态。CT在证实门体交通支和海绵样变方面优于彩色多普勒超声，肠管胀气和肥胖患者超声检查效果不及CT。有研究表明，磁共振血管成像与血管造影对比，灵敏度分别为100%、91%，特异度分别为98%、100%，准确度分别为99%、96%[16]。侯智通等[17]认为，CT血管成像和磁共振血管成像为PVT诊断的金标准，间接法门静脉造影是有创操作，不作为PVT常规检查方法，可作为间接法PVT溶解术的术前检查。侯智通等[17]对30例患者均行间接法PVT溶解术，术后血栓完全溶解18例，治愈率60%，有效率为83%，复发率27%，表明该术式治疗PVT形成安全有效、简单可行。凝血功能、血常规的检查，也是反映血栓与否的指标，在一项针对55例PVT患者的研究中发现，血小板高于正常值的有12例，大多为小于或等于正常值，纤维蛋白原高于正常值的有3例，凝血酶原时间延长的7例，说明血小板和纤维蛋白原水平只是PVT的参考指标[18]。如果肝功能无明显异常，实验室检查可正常，除非合并肝脏疾病，凝血酶原和其他凝血因子可适度降低，但D-二聚体常升高[7,19]。D-二聚体作为鉴别继发性纤溶的可靠指标，同时也可作为治疗溶栓有效的观察指标。有学者认为，若不考虑肝功能分级，患者D-二聚体>1.40 mg/L或<0.46 mg/L，则诊断PVT的特异度和阳(阴)性预测值均能达到100%[20]。另外，发现D-二聚体水平与肝功能恶化程度一致，有研究发现,D-二聚体比血小板更快地反映血栓是否形成,血小板膜表面蛋白CD62P是一种糖蛋白，它可以在活化血小板膜表面上表达[21]。童照威等[21]报道，血液中循环活化血小板数量增加能反映局部血栓形成，因此它有可能是反映门静脉高压症患者凝血状态的敏感指标。血小板膜表面蛋CD62P水平在肝硬化门静脉高压症患者中升高，证明术前血小板数量虽然少，但血小板活化率升高[22]。肝硬化门静脉高压症患者术前门静脉直径和脾静脉直径是术后PVT形成的高危因素,当门静脉直径>11.65 mm或脾静脉直径>9.5 mm时，术后容易形成血栓[23]；术后第7日D-二聚体计数、术后门静脉内径、流速对PVT形成有预测意义，总的预测值达84.40%[24]。

5 急性PVT的治疗

虽然有学者认为，PVT发生后机体可代偿而无需处理，但积极的治疗是必要的，以免出现严重并发症，治疗的目的是明确病因，控制血栓的范围，最终实现门静脉的再通。近些年，抗凝治疗被认为是实现门静脉再通最好的治疗方法，治疗效果不佳时可考虑其他方法。抗凝治疗对是否有肝脏疾病、有血栓形成倾向、血栓是近期还是陈旧等都要考虑。对近期发生的血栓应早期抗凝治疗，抗凝治疗可使80%以上患者实现完全或广泛再通，再通可防止短期内肠道缺血[25]。长期可防止肝外门静脉高压症，Hall等[25]报道了从确诊到解决血栓，最长平均值为197 d。推荐抗凝治疗至少维持6个月。急性PVT抗凝治疗越早越好，血管再通率可达69%，如果抗凝在1周之后实施，再通率将下降至25%[6]。Pannach等[26]报道了应用利伐沙班成功治愈1例56岁的急性PVT男性患者，但他认为需要更多病例的评估来证明。早期抗凝治疗对有PVT伴急性曲张静脉出血的肝硬化患者可能是安全、有效的，超声造影对于溶栓疗效有预测作用[27]。Delgado等[28]认为,抗凝治疗是一种相对安全的治疗方式,其研究发现肝硬化合并PVT的患者中60%实现部分或完全的再通，坚持应用可防止血栓再形成。Spaander等[29]认为，非肝硬化患者复发PVT的主要原因是潜在的高凝状态，它会明显降低患者的生存率。抗凝治疗可能预防复发性血栓形成，但也显著增加胃肠出血的风险。Villa等[30]认为,应用12个月的伊诺肝素对预防PVT(肝硬化和Child-Pugh分级为7～10分的患者)安全、有效，它能够延迟发生肝脏失代偿时间和改善生存率。但Hollingshead等[31]报道1例克罗恩病合并PVT患者，应用大剂量肝素治疗无效，而应用尿激酶静脉注射7 d，2 d内症状完全消失，彩色多普勒超声证实门静脉实现再通，溶栓药物可联合应用尿激酶和链激酶等组织纤维蛋白溶解酶原的激活剂，由此认为72 h内形成的新鲜血栓可行溶栓治疗，且越早越好。溶栓治疗后每4小时检查一次血常规和凝血功能，近期有过有创手术的则是溶栓的禁忌证。手术治疗主要有静脉血栓切除，因其发病率及病死率较高，一般不推荐此方法，经皮经肝机械性血栓切除术对近期的PVT可能也有效，但缺点是经常会损伤血管，且血栓容易复发[32]。经颈静脉肝内门静脉分流术治疗急性进展期的PVT或肝移植之后或抗凝失败的患者，利用经肝、经脾、经颈内静脉的门静脉直接插管技术，溶栓剂尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂进行局部溶栓和球囊扩张，可实现较高的血管再通率。目前，直接插管溶栓技术成为治疗急性PVT的重要选择[33]。

6 小 结

未经干预而自愈的急性PVT是很少的，早期实施抗凝治疗可达到满意的再通效果且能够降低病死率，溶栓治疗应慎重，只有当有肠系膜缺血征象及病情加重时考虑应用。非肝硬化非肿瘤的急性PVT结局较好，高龄、恶性肿瘤、肠系膜静脉血栓、腹腔感染、转氨酶的水平、白蛋白含量均影响生存率，全身性疾病(如骨髓及外髓骨增殖紊乱、血栓形成障碍性疾病)可能对短期的生存率影响不大,发展成为慢性PVT急性发作的患病比例却是未知，影响急性PVT治疗效果的因素有血栓的范围、潜在病理过程、诊断后抗凝治疗的时间滞后，期望将来有更好的研究方案，形成指导治疗的统一指南。

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