双侧侧脑室外引流联合尿激酶冲洗治疗脑室内出血疗效分析

徐廷伟

(襄阳市中心医院神经外科，湖北 襄阳 441000)

脑室内出血是指由非外伤因素导致颅内血管破裂、血液进入脑室系统引起的综合征，占自发性脑出血的20%～60%[1]。本病自然病程预后差，幸存者致残率高，既往内科保守治疗病死率高达31.6%～76.6%，多表现为较严重的神经功能缺损及智力障碍[2]。脑室内注射尿激酶可明显加快血凝块的溶解清除，改善患者预后，目前常用的有尿激酶和重组型纤溶酶原激活剂。本研究采用双侧侧脑室外引流联合尿激酶溶液冲洗治疗脑室内出血60例，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2006年2月至2013年8月于襄阳市中心医院神经外科治疗的脑室内出血患者120例。纳入标准: ①头颅CT提示脑室出血或脑实质内出血破入脑室；②Graeb评分≥5分；③年龄≤70岁；④无重要脏器的严重器质性病变；⑤无其他出血性疾病；⑥无脑动脉瘤或脑血管畸形。排除标准:①Graeb评分<5分，暂给予内科保守治疗；②有其他脏器严重器质性病变的患者，脑室外引流术可能加快患者死亡；③年龄>70岁；④有其他出血性疾病患者。上述患者依据治疗方法不同分为对照组和治疗组各60例，两组患者在年龄、性别、体质量、病程、Graeb评分、格拉斯哥昏迷评分、日常生活活动(activity++of daily living，ADL)分级标准、既往脑卒中病史、既往慢性病史等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。本试验经过我院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署了知情同意书。

1.2治疗方法 全部患者入院后均常规给予甘露醇、呋塞米脱水降低颅内压力，硝酸甘油持续输液泵泵入控制血压，并保持呼吸道通畅，必要时上呼吸机。对照组：仅行双侧侧脑室外引流术，局麻或全麻下，采用侧脑室额角穿刺，穿刺点为前额发迹上2.5 cm，矢状线旁开2.5 cm，穿刺方向对准双侧外耳道连线中点，穿刺进针5～6 cm，入脑室后置入内径4 mm硅胶管，外接无菌引流瓶，水平位引流脑脊液，待外界压力与脑室压力平衡，无脑脊液从双侧脑室引流管流出后，从一侧硅胶管注入生理盐水，并从对侧引流管流出，直至引流出的脑脊液澄清透明。脑脊液引流3～5 d后，夹闭双侧引流管观察1 d，若患者病情稳定无特殊变化可拔管。如引流出的脑脊液已澄清，但颅内压仍较高或脑脊液引流量仍较多，可行脑室腹腔脑脊液分流术。治疗组：前期穿刺及生理盐水冲洗同对照组，待引流出的脑脊液澄清后，将尿激酶20万U溶于生理盐水20～30 mL，从一侧引流管注入，待观察到对侧引流管有液体流出后，夹闭双侧引流管1 h后再开放，引流管重新开放后若引流不通畅，可适当给予负压抽吸。注意将尿激酶溶液注入硅胶管过程中，如遇到较大阻力，应改从对侧注入。术后第1日，再次给予尿激酶5万U溶于生理盐水20～30 mL从一侧引流管注入，夹闭双侧引流管2 h后再放开，放开3 h后，再从对侧注入相同剂量尿激酶溶液1次。之后处理同对照组。全部患者恢复过程中均行高压氧治疗，术后均常规给予抗炎治疗。

1.3疗效评定标准 采用ADL分级标准评价术后功能恢复，ADL分级标准[3]：ADL1能完全进行日常生活活动；ADL2能部分进行日常生活活动；ADL3为生活需人帮助但可扶杖行走；ADL4为卧床不起，但意识清醒；ADL5为植物人状。ADL1～ADL3为治疗有效。术后3、7、14、21 d复查头颅CT，根据轴位CT扫描结果判断脑室内出血消散时间。

表1 两组脑室内出血患者一般资料的比较

a为t值，余为χ2值; ADL:日常生活活动

2 结 果

2.1两组患者临床疗效比较 治疗组病死率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.093，P=0.043)；治疗组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.125，P=0.013)(表2)。

表2 两组脑室内出血患者临床疗效的比较 [例(%)]

ADL:日常生活活动

2.2两组患者脑室内出血消散情况的比较 治疗组患者中脑室内出血消散时间≤7 d的比例显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.997，P<0.05)(表3)。

表3 两组患者脑室内出血消散情况比较 [例(%)]

死亡病例未统计在内

2.3两组患者术后并发症情况比较 治疗组迟发型脑水肿发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组颅内感染、肺部感染、消化道出血、电解质紊乱发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组脑室内出血患者术后 并发症发生情况的比较 [例(%)]

3 讨 论

脑室内出血分为原发性及继发性。原发性脑室内出血为脉络丛血管或室管膜下血管出血引起，继发性则为脑实质出血，血肿破入脑室所致。血液成分引起的脑膜刺激征，脑室内血栓形成导致的脑脊液循环阻塞从而引发颅内高压症状，以及脑实质出血导致的脑组织坏死、受压引起的神经功能障碍为脑室内出血的主要临床表现。其中，脑脊液循环阻塞引发的颅内高压及下丘脑受损导致的多器官功能衰竭是患者死亡的主要原因[4-6]。脑室内出血内科保守治疗病死率高达80%～100%[5]。目前多数报道认为[7-10]，脑室内出血病情稳定后应尽早行侧脑室外引流术，可显著提高患者生存率。而大量的临床研究认为[11,12]，双侧侧脑室外引流术较单侧外引流术更加优越，能更加有效地引流血性脑脊液，方便对脑室进行冲洗，进一步提高生存率。目前认为脑室内血凝块的占位效应是导致脑室内出血急性期脑积水及脑室扩张的主要原因。脑室内血凝块虽可自行溶解，但一般需要3周时间[13]。这3周内如血凝块阻塞室间孔、中脑导水管导致脑脊液的循环不畅，可加重颅内高压，并引起颅内感染等严重并发症，威胁患者生命。尿激酶为有效的纤溶酶原激活物，目前广泛用于心肌梗死、脑梗死等血栓闭塞性疾病的溶栓治疗，疗效显著。目前国外的文献也提示，尿激酶能有效加速脑室内血栓的溶解速度，提高患者生存率[14]。

本研究结果表明，应用双侧侧脑室外引流术联合尿激酶患者病死率显著低于对照组，且双侧侧脑室外引流术联合尿激酶可以有效提高患者存活率，缩短脑室内出血消散时间，然而治疗组与对照组患者在颅内感染、肺部感染、消化道出血等并发症方面并无显著差异，其原因还需进一步相关研究。

综上所述，采用双侧侧脑室外引流联合尿激酶冲洗对脑室内出血进行治疗，发现与单独使用双侧侧脑室外引流术比较，能有效降低病死率及迟发脑积水发生率，并提高治疗的总有效率，应在临床推广使用。

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