临床药师在癌痛治疗中的作用

陈希,蔡爽

(中国医科大学附属第一医院药学部,沈阳 110001)

临床药师在癌痛治疗中的作用

陈希,蔡爽

(中国医科大学附属第一医院药学部,沈阳 110001)

目的 探讨临床药师在癌痛治疗中的作用。方法临床药师开展药学查房并参与医疗查房,通过其具体工作内容及成效,评价其在癌痛治疗中对患者及医护人员所起的作用。结果临床药师在癌痛治疗中起积极作用。建立癌痛患者治疗日志,对患者进行科学宣教、预防药物不良反应;辅助医生制定治疗方案,尤其在特殊人群用药方面起重要作用。结论临床药师参与癌痛治疗能提升患者用药依从性,提高用药合理性。

临床药师;癌痛治疗;药学服务

癌痛是一类重要的疼痛,受躯体因素、心理因素、社会因素、经济因素等多方面因素影响,严重影响患者的生存质量。晚期癌症患者中,＞70%伴有癌痛,镇痛治疗已成为癌症患者治疗中的一项重要内容。中国医科大学附属第一医院肿瘤内科是国家首批癌痛治疗示范病房,笔者作为肿瘤内科临床药师,坚持每天药学查房,并积极参与治疗过程。目前癌痛的治疗策略为综合治疗[1],临床药师在其中对患者及医护人员均起到了积极的作用,现分别总结如下。

1 建立癌痛患者治疗日志

为系统科学评估癌痛治疗效果,临床药师建立了癌痛患者治疗日志,具体内容包括患者姓名、诊断、数字疼痛分级法(numerical rating scale,NRS)评分、夜间有效睡眠、医嘱、患者描述、药师建议等内容。充分掌握了每例患者治疗的第一手材料。

首先,疼痛的科学评估是规范化治疗的前提,我院对癌痛患者疼痛评估采用NRS,充分相信患者的主观感受,药师细心引导,定期反复询问疼痛情况,同时注重检测疼痛行为,在“察言观色”和亲友的叙述中,更加全面地了解疼痛病史,及时提供给医生,开展下一步的疼痛治疗。其次,引导患者对疼痛进行准确描述。如在询问患者疼痛性质时,属胀痛、钝痛、电击痛、抽搐痛、麻痛、绞痛、刀割样痛、灼烧痛中的哪一种,还需引导患者描述是否出现了爆发痛、持续时间、如何缓解,在镇痛治疗中是否出现了相关不良反应等,以便及时调整治疗方案。最后,临床药师会根据NRS评分结果及患者描述,给出治疗建议,如加量或更换治疗药物,处理不良反应等。为患者提出合理用药建议,包括如何科学安排服药时间、如何科学给予营养膳食以避免不良反应发生等。

2 用药宣教

首先,癌痛可以治愈。在按照三阶梯的镇痛原则进行个体化的科学治疗后,＞80%患者都可以享受到无痛的生活。其次,按时服药。无论给药当时是否存在疼痛,均要有规律的“按时”给药,从而维持有效血药浓度,提高机体的耐受性,而不是按需给药。最后,规律服药不会形成依赖。采用阿片类药物长效剂型,按时用药,血液中的药物在一定浓度上保持恒定,使形成依赖发生率＜1%。

临床药师通过对癌痛患者及其家属进行个体化用药宣教,不仅消除了患者对麻醉药品的恐惧心理,而且提高了患者用药的依从性[2]。

3 不良反应监护及处理

3.1 非甾体抗炎药 非甾体抗炎药作为疼痛治疗第一阶梯药物,临床药师会密切监护治疗过程,预防不良反应发生。如:患者,男,45岁,确诊肺癌3年,诊断小肠转移9个月,近半年自述腹部疼痛,为脐周胀痛,不向其他部位发散,夜间明显,NRS评分为2分,患者口服氨酚羟考酮镇痛治疗,医嘱剂量为1片,q6h,临床药师查房中发现患者依从性较差,每次疼痛发作自行口服1片,最多的一次单日服用10片。氨酚羟考酮为复方制剂,含羟考酮5 mg和对乙酰氨基酚325 mg。羟考酮为阿片类镇痛药物,没有剂量上限,但对乙酰氨基酚会对肝脏造成损害,每日剂量不得超过2 g,连续服用不得超过10 d,患者长期大量服用很可能导致肝脏不良反应,故建议医生停药,给予羟考酮控释片10 mg,q12h,po。

3.2 阿片类药物 患者,男,65岁,诊断为肺癌骨转移,患者腰部针刺痛,向腿部放散,入院NRS评分5分,给予吗啡缓释片20 mg,q12h,po,患者用药2 d后出现排尿困难,每日排尿明显减少,并出现尿痛、尿失禁,患者并无前列腺疾病史,故怀疑脑部病变,行头部磁共振(MRI)检查未见异常。临床药师查看患者,认为有可能是阿片类药物与中枢及外周的阿片受体结合,抑制排尿反射导致的尿潴留,建议给予α受体阻断药坦索罗辛,必要时更改镇痛方案,患者服用坦索罗辛后排尿困难症状逐渐改善。

4 参与制定止痛方案

目前癌痛治疗的方向已由按阶梯治疗转变为弱化二阶梯强化三阶梯[3],如何既安全又有效地应用强阿片类药物则是临床药学工作中的重点[4],药师可以发挥的作用主要有以下三方面:选择阿片类药物给药途径;阿片类药物的剂量滴定、调整和维持;特殊人群的用药。

4.1 选择阿片类药物给药途径 癌痛治疗应以口服给药为主,但由于晚期癌症患者由于恶病质及严重并发症,临床药师常常需要为其设计其他给药方式。如当患者吞咽困难,但仍存在吸收功能时,应通过肠饲管实施肠内镇痛治疗;对于化疗期间恶心、呕吐严重的患者,可考虑直肠给药;芬太尼贴剂为经皮给药,适用于吞咽困难,严重恶心、呕吐的癌痛患者;皮下注射适用于不能吞咽或不能吸收阿片类药物者等[5]。

4.2 阿片类药物的剂量滴定 阿片类药物剂量个体化滴定是癌痛治疗临床工作的重点及难点,滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量,避免过高药物浓度的不良反应和过低浓度无作用。患者,女, 56岁,以“右肾盂癌术后20个月,腰大肌转移6个月”为主诉入院,患者自述腰部针刺样疼痛,向大腿放散,夜间疼痛严重,NRS 6分。考虑到羟考酮控释片镇痛效果强,为吗啡的1.5～2倍,血药浓度稳定,便于滴定,临床药师建议采用羟考酮控释片滴定。以10 mg作为起始剂量,1 h后评效,NRS维持6分,根据NCCN滴定原则,追加即释吗啡片5 mg,继续观察。2 h后,疼痛略下降,继续追加5 mg。3 h后NRS降为4分,未继续追加,观察疼痛变化,4 h后NRS降为3分,24 h处理爆发痛2次,均以吗啡片5 mg解救,计算24 h总量后,给予羟考酮控释片20 mg,bid,po。

4.3 特殊人群用药 主要是肝肾功能不全患者的安全用药问题。临床药师建议肝功能不全的患者慎用吗啡,一是由于肝脏对吗啡的代谢能力下降、浓度升高导致毒副作用发生率也升高;二是吗啡所致便秘最持久和严重,这对于中重度肝功能不良的患者很危险[6]。因此,临床药师一旦发现患者肝功能异常,就会提醒医生,轻中度异常严密监测,重度异常可考虑将给药间隔时间延长为原来的2倍[6],或者直接换药。在轻中度肝功能不全患者中,羟考酮的应用较安全。但对于重度肝功能不全,羟考酮的血药浓度变化较大,临床药师提醒医生应慎用,起始剂量可调整为原来的2/3～1/ 2,随后滴定剂量可低至原来的1/3。芬太尼透皮贴剂在肝脏代谢为无活性产物,肝功能异常患者可正常使用,故对于重度肝功能不全,临床药师会建议医生选择芬太尼透皮贴剂。

吗啡及代谢物主要由肾脏排泄,肾功能不全会导致药物蓄积、毒性升高,故临床药师不建议对此类患者使用吗啡缓释制剂或根据肌酐清除率调整药量。羟考酮代谢物不具备药理活性,故在肾功能不全患者中应用较安全,但肾小球滤过率＜10 mL·min-1时会导致羟考酮蓄积,引发严重的中枢神经系统抑制[7]。芬太尼的代谢产物同样没有活性,故可以在肾功能不全患者中应用,但临床药师会提醒医生,重度肾功能不全患者仍需按肌酐清除率酌情减量。

5 小结

临床药师深入癌痛治疗的一线,既能够给患者提供药学服务,帮助患者树立正确的镇痛观念,提高用药依从性,又能给临床医护人员提供用药建议,同为患者制定最佳的止痛方案。但笔者也认识到,临床药师所掌握知识还不够全面,尤其是疼痛相关临床医学知识匮乏,无法为临床提供全方位的药学服务。目前笔者在参与止痛治疗中最为困难的有两方面,一是判断疼痛的性质,如神经病理性疼痛、炎性疼痛、躯体痛、内脏痛等。这种情况下,临床药师很难准确选择合适治疗药物。二是当药物治疗效果不佳时,如何选择其他止痛方式,如放射治疗、介入治疗、神经阻滞治疗等。为此,临床药师应不断地学习,充分利用自己的专业特长发挥应有的作用,为能为每位癌痛患者制定出疼痛控制最佳、不良反应最小的止痛方案不断努力。

[1] 赵秀升,马群,陈蓉燕,等.综合治疗中晚期恶性肿瘤疼痛76例临床观察[J].中国社区医师,2011,13(18):123-124.

[2] 徐慧婷,臧爱华.癌痛治疗的辅助用药[J].药品评价, 2012,9(3):38-41.

[3] 孔祥鸣,朱均权,龚黎燕.癌痛规范化治疗与临床实践[M].上海:上海科学技术出版社,2013:34.

[4] 黄凌,马东,李文瑜.中度疼痛癌症患者使用强阿片类镇痛药物的疗效和安全性评估[J].实用医学杂志,2008,24 (18):3215-3216.

[5] 关红漫,安钢.癌性疼痛处理指南[J].临床麻醉学杂志, 2005,21(5):361.

[6] 程熠,于世英.阿片类药物在肝肾功能不全癌痛患者中的选择应用[J].中国肿瘤,2011,20(4):278-282.

[7] 刘振华,李卉,李彦,等.盐酸羟考酮控释治疗中重度疼痛研究进展[J].武警医学,2005,16(3):211-213.

DOI 10.3870/yydb.2014.07.034

R95

A

1004-0781(2014)07-0958-02

2013-03-22

2013-04-25

陈希(1983-),女,辽宁沈阳人,主管药师,硕士,主要从事肿瘤内科临床药学工作。E-mail:cxcmu2010@ 126.com。